Rabu, 30 Januari 2008

TERAPI OKSIGEN

TERAPI OKSIGEN

BATASAN
Terapi oksigen adalah suatu tindakan medis dengan cara memberikan oksigen lembab pada pasien dengan tujuan
Memberi oksigenasi ke dalam jaringan tubuh pada FiO2 yang terendah
Mengatasi hiposekmia
Menurunkan kerja pernafasan
Mengurangi kerja miokardium

INDIKASI
Hiposekmia
Bayi dan anak : PaO2 < 60 mmHg atau SaO2 < 90% (udara ruangan)
Neonatus : PaO2 < 50 mmHg atau SaO2 < 88%

Pada keadaan akut dicurigai terjadi hiposekmia
Syok
Trauma berat
Terapi jangka pendek (selama prosedur medis tertentu)

KONTRAINDIKASI
Tidak ada kontra indikasi absolut
Kanul nasal: jika ada obstruksi nasal
Kateter nasofaringeal: jika ada fraktur dasar tengkorak kepala, trauma maksilofasial, dan obstruksi nasal
PENYULIT
Fisiologis
Retinopathy of prematurity (ROP)  bayi prematur
Atelektasis absorpsi, bronchopulmonary displacia (BPD), radikal bebas  FiO2 tinggi
Berhubungan dengan alat
Hipoksemia
Hiperoksemia

FISIOLOGI
O2 ditranspor dari paru ke dalam jaringan tubuh
O2 bergerak menuju ke daerah yang memiliki perbedaan tekanan
Dari alveolar ke dalam darah
Dari darah arteri ke dalam jaringan tubuh
Kedalam sel dan mitokondria
Faktor-faktor yang berperan dalam oksigenasi yang adekuat
FiO2
Pertukaran udara pada alveoli
Kandungan O2 dalam vena
Distribusi ventilasi-perfusi
Kandungan O2 dalam darah terdiri dari
O2 terlarut dalam plasma
PaO2 (mmHg) x 0,003 mL
Terikat dengan Hb
Hb x 1,34 x saturasi O2
Kandungan O2 = O2 terlarut + O2 terikat Hb
Solubilitas oksigen dalam plasma 0,003 ml/dL darah/mmHg
Kapasitas pembawa yang efektif dari Hb 1,34 mL O2/g Hb

PEMBERIAN OKSIGEN
Peralatan dengan ukuran yang lebih kecil dibandingkan untuk dewasa
Low flow (variabel performance oxygen deluvery sistem)
High flow (fixed performance oxygen delivery system)
Reservoir
Enclosur

Tabel . Peralatan Terapi Oksigen

Low flow Reservoir High flow enclosure
Kanula nasal



Kateter nasal Simple mask



Partial rebreathing
mask
Non rebreathing mask Air entraintment mask (venturi mask) Oxyhood incubator


O2 tent

1. Kanula Nasal
Keuntungan
Mudah digunakan
Disposable
Berguna unutk kebutuhan O2 moderate
Kerugian
Iritasi hidung dan tenggorokan (>6 L/mnt)
FiO2 yang rendah
FiO2 yang bermacam-macam
FiO2 ditentukan oleh
Kapasitas O2 yang terdapat pada reservoir : 2/3 mL/kgbb
Aliran O2: x L/mnt = x1.000 mL 60 detik = 16,7 mL/detik
Pola nafas pasien : cycle time
I:E ratio
The filling time anatomic reservoir
2. Oxygen hood
Keuntungan
Memberi jalan untuk tindakan lebih lanjut ke daerah dada, perut, dan ekstremitas
Toleransi oleh bayi baik
Memberi oksigen sampai 100% (flow 10-15 L/mnt)
Kerugian
Bunyi berisik
Tidak dapat untuk anak usia > 1 th
3. Sungkup terbuka/face tent/O2 tent
Keuntungan
Lebih nyaman untuk anak
Konsentrasi 40% dengan aliran 10-15 L/mnt
4. High flow system
Air entrainment system
Venturi system
Enclosure system
Fixed FiO2

EVALUASI TERAPI OKSIGEN
Penilaian klinis : sistem kardiovaskular
Sistem respirasi
Monitoring O2 (FiO2)
SaO2
Analisis gas darah
P (A-a) O2
PaO2/FiO2








VENTILASI MEKANIK

BATASAN
Ventilator merupakan mesin yang mengalirkan gas secara terkontrol ke jalan nafas pasien. Tekanan oksigen dan udara berasal dari tabung atau outlet didinding diturunkan dan dicampur sesuai dengan kebutuhan tekanan oksigen inspirasi (FiO2) kemudian diakumulasikan di reservoir mesin dan kemudian dialirkan ke pasien.

INDIKASI PEMASANGAN VENTILASI MEKANIK
1. Gangguan ventilasi
Disfungsi otot pernafasan
Kelelahan otot pernafasan
Gangguan dinding dada
Kelainan neuromuskular
Penurunan rangsangan nafas
Peningkatan resistensi jalan nafas atau obstruksi


2. Gangguan oksigenasi
Hipoksemia refrakter
Membutuhkan tekanan positif di akhir inspirasi
Kerja pernafasan yang berlebihan
Selain itu, pemasangan ventilasi mekanik juga memberikan keuntungan sebagai berikut
Memungkinkan sedasi dan blokade neuromuskular
Menurunkan konsumsi oksigen miokardium dan sistemik
Memungkinkan hiperventilasi sebagai terapi sementara untuk kasus tekanan tinggi intrakranial
Mencegah atelektasis


MODUS VENTILASI MEKANIK
Faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih modus ventilasi mekanik antara lain
Ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Mengurangi kerja pernafasan
Memastikan kenyamanan dan sinkronisasi ventilator dengan pasien
Assist-control ventilation (AC) atau volume control (VC)
Pernafasan mekanik diberikan sesuai frekwensi atau volume tidal (kadang-kadang PIP) yang telah diset, baik atas usaha pasien atau menurut interval yang telah diset.
Modus ini dipergunakan pada pasien dengan usaha nafas yang lemah. Bantuan nafas maksimal yang disesuaikan dengan nafas spontan pasien. Bukan merupakan modus untuk penyapihan, karena pada setiap nafas akan mendapat bantuan mekanik secara penuh. Keuntungan modus ini adalah memberikan kenyamanan dan banyak memberi bantuan. Kerugiannya dapat menyebabkan hiperventilasi bila tidak dimonitor dengan ketat dan tidak dapat dipakai untuk penyapihan.
Pressure Control (PC)
Pernafasan dikontrol oleh Pmaks, bukan oleh volume tidal.Dipergunakan pada neonatus atau pasien dengan tekanan jalan nafas yang tinggi (ARDS) untuk mencegah barotrauma. Modus ini tidak menyenangkan untuk pasien yang sadar. Keuntungannya adalah karena tekanan dibatasi maka dapat mengurangi resiko barotrauma. Kerugiannya adalah volume tidal yang diberikan tidak dapat dijamin.
Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
Mengatur kecepatan aliran udara yang diberikan untuk dapat memberikan volume tidal yang telah diset pada atau dibawah tekanan maksimum yang diset. Dipakai pada pasien dengan tekanan jalan nafas yang tinggi, tetapi dapat juga dipakai pada pasien yang lain. Keuntungannya yaitu memberikan jaminan volume tidal yang diberikan tetapi meminimalkan barotraumas.
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
Dengan mode ini, ventilasi mekanik diberikan dalam interval berdasarkan frekuensi pernafasan yang telah diset. Ventilator menyediakan bagian interval untuk nafas spontan pasien yang dipakai sebagai pemicu diberikannya bantuan nafas. Tetapi apabila tidak ada, maka secara otomatis ventilator akan memberikan bantuan nafas pada akhir periode. Pernafaan lain selama siklus, tidak akan mendapat bantuan. Modus ini sering dipergunakan pada berbagai keadaan dan dapat dipakai unutk modus penyapihan. Keuntungannya yaitu memungkinkan kerjasama dengan pasien. Tetapi kerugiannya pernafasan lain selama selama siklus tidak mendapat bantuan. Modus SIMV sering digabungkan dengan pressure support (PS) untuk meningkatkan volume tidal nafas spontan penderita.

Pressure Support (PS)
Modus membantu setiap nafas spontan dengan aliran tambahan untuk mencapai tekanan yang telah diset. Pada pasien dengan nafas spontan, modus ini akan membantu mengatasi resistensi jalan nafas karena pipa endotrakeal. Biasanya diberikan 5 untuk pasien yang lebih besar dan 10 untuk yang lebih kecil. Modus ini sangat membantu dalam penyapihan, tetapi tidak boleh dipergunakan pada pasien tanpa nafas spontan. Keuntungannya adalah membantu mengatasi resistensi jalan nafas karena pipa, dan membuat nafas menjadi lebih mudah. Kerugiannya yaitu apabila kecepatan aliran terlalu tinggi (Servo 900C), menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien kecil.

SETTING AWAL VENTILATOR
Pilih modus ventilator yang paling familiar, modus ventilasi yang paling sering dipergunakan adalah time-cycle pressur-limited ventilation
FiO2 awal 100%, kemudian diturunkan bertahap untuk mempertahankan SpO2 92-94%. Pada sindrom distres pernafasan akut yang berat, SpO2 dipertahankan  88% untuk meminimalkan komplikasi ventilasi mekanik.
Volume tidal (VT) 8-10 mL/kg dengan waktu inspirasi 0,5-0,6 detik untuk bayi, 0,6-0,8 detik untuk balita, 0,8-1,0 detik untuk anak usia sekolah dan remaja
Pilih frekwensi ventilasi dan ventilasi semenit yang sesuai dengan keadaan klinis. Parameter yang dipergunakan adalah pH, bukan PaCO2. Frekwensi ventilasi pada anak lebih tinggi dibanding orang dewasa untuk mempertahankan PaCO2 normal, tetapi biasanya tidak melebihi 18-20 x/mnt. PEEP (positive end-expiratory pressure) berfungsi untuk membantu oksigenasi dan menurunkan FiO2. PEEP fisiologis, antara 2-4 cm H2O, biasanya dipergunakan untuk mencegah kolaps alveolus saat ekspirasi. PEEP ditingkatkan bila diperlukan alveolar recruitment pada acute lung injury
Tentukan sensitifitas trigger untuk membantu usaha nafas spontan pasien yang minimal sekalipun.
Bila oksigenasi buruk, ventilasi tidak adekuat atau tekanan inspirasi yang tinggi berhubungan dengan intoleransi ventilasi mekanik, pertimbangkan pemberian sedasi, analgesia, dan/atau blok neuromuskular
Minta bantuan konsultan bila perlu

PERAWATAN SELAMA VENTILASI MEKANIK
Setelah ventilasi mekanik dimulai, bebrapa parameter harus dievaluasi kembali dan disesuaikan sehingga tercapai setting yang optimal.
Tekanan inspirasi
Terdiri dari 2 komponen, yaitu tekanan yang diperlukan untuk mengatasi resistensi jalan nafas dan elastisitas jaringan paru-paru dan dinding dada. Selama ventilasi tekanan positif, tekanan jalan nafas meningkat secara progresif dan mencapai puncaknya diakhir inspirasi (PIP= peak inspiratory pressure). PIP yang terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma (pneumotoraks, pneumomediastinum), volutrauma (kerusakan parenkim paru akibat inflasi yang berlebihan) dan menurunkan curah jantung.
Rasio I:E dan PEEP
Selama respirasi spontan, rasio I:E yang normal adalah 1:2 Pada beberapa keadaan, misalnya penyakit paru kronik, ekspirasi memanjang dan rasio I:E berubah. Waktu ekspirasi yang terlalu pendek akan meningkatkan PEEP diatas setting, dikenal sebagai auto-PEEP. Efek samping PEEP yang terlalu tinggi antara lain barotrauma, hipotensi, cardiac output , PaO2  (peningkatan ruang rugi, dan oksigenasi buruk). Penurunan PEEP dicapai dengan memperpendek waktu inspirasi, misalnya deengan menurunkan frekuensi ventilasi atau menurunkan volume tidal.
FiO2
Paparan oksigen konsentrasi tinggi dalam jangka lama dapat menimbulkan kerusakan parenkim baru. Walau batas konsentrasi yang merugikan tidak diketahui, sebaiknya FiO2 diturunkan hingga < 50% secepatnya (dalam 24 jam pertama), kecuali dengan pasien hiposekmia.

Tabel . Penyesuaian Setting Ventilator Berdasarkan Perubahan AGD
PaO2 rendah

PaO2 rendah



PaO2 rendah
PaO2 normal


PaO2 normal

PaO2 tinggi


PaO2 tinggi


PaO2 rendah
PaCO2 tinggi

PaCO2 normal


PaCO2 rendah
PaCO2 tinggi


PaCO2 rendah

PaCO2 normal

PaCO2 rendah


PaCO2 normal PIP ditingkatkan
Bila ada nafas spontan, frekuensi dinaikkan
FiO2 dinaikkan
Mean airway pressure ditingkatkan
PEEP dinaikkan
Waktu inspirasi diperpanjang
Pertimbangkan diagnosis kelainan lain
PEEP diturunkan
Frekuensi ventilasi ditingkatkan
Mean airway pressure dipertahankan
Frekuensi ventilasi diturunkan
Mean airway pressure dipertahankan
Mean airway pressure diturunkan
PIP diturunkan
FiO2 diturunkan
Tekanan Diturunkan
Frekuensi ventilasi diturunkan
FiO2 diturunkan
-

SEDASI, ANALGESIA, DAN BLOK NEUROMUSKULAR
Untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kerja pernafasan pasien, obat sedatif, analgetik, dan agen blok neuromuskular sering dipergunakan.

PEMANTAUANS SELAMA VENTILASI MEKANIK
Pasien yang mendapat bantuan nafas dengan ventilasi mekanik harus dipantau terus menerus untuk evaluasi efek menguntungkan dan merugikan terapi yang diberikan.
Rekomendasi pemeriksaan untuk pemantauan ventilasi mekanik
Foto toraks setelah intubasi dan bila keadaan memburuk
Pemeriksaan gas darah pada awal pemberian ventilasi mekanik dan kemudian berkala sesuai keadaan klinis
Pengukuran berkala tanda vital dan pemantauan pasien secara langsung, termasuk interaksi pasien-ventilator
Pengukuran inspiratory plataeu pressure bila diperlukan
Pulse oximetry
Ventilator alarm

PENYAPIHAN
Periode penyapihan dapat mencapai 40% waktu total pemakaian ventilasi mekanik
Penyapihan terdiri dari 2 komponen
Menghentikan ventilasi mekanik dan mencabut pipa endotrakeal. Metode penyapihan yang dipilih tergantung indikasi pemasangan ventilasi mekanik, lama pemasangan dan jumlah sedatif yang diberikan
Indikasi penyapihan dan ekstubasi
Ventilasi adekuat
Oksigenasi adekuat
Dapat mempertahankan patensi jalan nafas


Tabel Indikasi Penyapihan
Kriteria Deskripsi
Objektif









Subjektif 1. Oksigenasi Adekuat PO2 > 60mmmhg Dengan Fio2 > 0,4
PEEP < 5-10 CmH2O, pPO/FiO > 150-300
2. Hemodinamik Stabil, Tidak Takikardia
Tekanan Darah Stabil tanpa atau dengan Vasopresor minimal
3. Afebris
4. Tidak ada asidosis respiratorik
5. Tidak anemia (Hb > 8 g/dL)
6. Kesadaran cukup baik GCS > 13. Sedatif minimal
7. Keadaan metabolik stabil (kadar elektrolit dalam batas normal)

1. Resolusi proses akut penyakit
2. Rafleks batuk baik
3. Penilaian dokter

2 komentar:

Agusta mengatakan...

kini ada terapi oksigen yang lebih praktis dan multimanfaat, lihat di www.oksiplus.blogspot.com

rio seto mengatakan...

Pak Dokter, artikel tentang oksigen bagus sekali. Dokter spesialis juga dalam oksigen-respirasi-paru-paru?

Adakah gambar pendukungnya sehingga saya yang awam, menjadi lebih faham tentang mekanisme kerja oksigen dalam tubuh manusia?

Pak dokter buat buku? Buku mana yang membahas tentang oksigen, respirasi, oxygen-related diseases, dan oxygen-related therapy?

Terimakasih, Dok.

Salam kenal, rio seto
blog saya: rioseto.wordpress.com
(tidak ada kaitan dengan oksigen, hanya tertarik dan ingin tahu saja. Banyak juga yang tanya.)