peranan endoskopi pada perdarahan saluran cerna

PERANAN ENDOSKOPI PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA

PENDAHULUAN

Pemeriksaan saluran cerna dengan menggunakan alat yang menyerupai endoskopi untuk pertama kalinya dilakukan pada abad ke-18. Pada saat itu pemeriksaan dilakukan dengan cara mengintip melalui suatu tabung yang dimasukkan ke dalam rektum penderita dengan penerangan lilin untuk dapat melihat keadaan didalam rektum. Cara ini kemudian berkembang dengan pemakaian alat dari logam yang pemakaiannya masih memberikan penderitaan bagi pasien. 1
Baru pada tahun 1932, diperkenalkan suatu gastroskop setengah lentur yang mempunyai lapang pandang yang lebih luas, lebih praktis dan aman. Alat ini kemudian dilengkapi dengan kamera dan forsep untuk biopsi. Endoskopi menjadi lebih baik saat prinsip-prinsip optik serat (fiber optic) diterapkan pada alat endokopi.1
Endoskopi serat optik sudah banyak digunakan pada orang dewasa, namun tidak demikian pada anak. Endoskopi serat optik pada usia anak boleh dikatakan masih relatif baru terutama di Indonesia. Hal tersebut sebagian disebabkan karena bila dibandingkan dengan orang dewasa, kelainan-kelainan seperti tumor gastrointestinal maupun tukak memang lebih jarang pada usia anak. Walaupun demikian, akhir-akhir ini keluhan yang menahun yang sering menimbulkan dampak pada aktivitas sehari-hari serta keadaan kedaruratan pada anak mulai meningkat. Nyeri perut yang berulang, muntah berulang, keluhan pascabedah, disfagia, perdarahan gastrointestinal, dispepsi non ulkus, kembung berulang, penyakit radang usus, makin sering dijumpai dan perlu mendapatkan perhatian dan penganganan khusus. Endoskopi pada usia anak makin diperlukan dalam tata laksana penderita tersebut.1













Gambar 1. Bagian-bagian endoskopi 2.


Jenis-jenis endoskopi: 2
Secara garis besar endoskopi dibagi atas 2 yaitu :
1.Endoskopi saluran cerna atas
a.Esofagogastroduodenoskopi
b.Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ( ERCP )
2.Endoskopi saluran cerna bawah
a.Colonoskopi
b.Proktosigmoidoskopi
c.Anoskopi
Enteroskopi
Endoskopi kapsul


INDIKASI

Indikasi penggunaan endoskopi pada anak perlu dikaji dengan cermat. Hal ini tidak saja karena harga dan pemeliharaan alat endoskopi yang mahal, tetapi juga adanya bahaya yang mungkin timbul pada usia anak.Seperti penggunaan obat yang harus secara rasional, maka untuk memperoleh hasil yang optimal, penggunaan alat endokopi harus pula dilakukan secara rasional. 1-3

Indikasi Esofagogastroduodenoskopi.1-3
1.Hemetemesis dan melena
2.Tertelan zat korosif atau benda asing
3.Muntah berulang atau menahun
4.Melakukan tindakan biopsi pada mukosa atau neoplasma saluran pencernaan.
5.Menilai kembali hasil suatu tindakan pembedahan seperti pada atresia esofagi dan duodenum, pembedahan cara Heller ( untuk akalasia), cara Fredet-Ramstedt ( untuk piloro stenosis hipertropik) gastrektomi dsb.
6.Indikasi terapi : Kauterisasi lesi yang berdarah, dilatasi
striktura, pengangkatan benda asing

Indikasi Kolonoskopi 1-3
1.Perdarahan gastrointestinal baik segar ( hematoschezia) atau melena
2.Diare kronik yang mengandung lendir dan atau darah
3.Dugaan inflammatory bowel disease.
4.Nyeri abdomen menahun dan berulang.
5.Pengamatan kanker : - inflammatory bowel disease, Polyposis syndrome
6.Indikasi terapi : pengangkatan polip, pengangkatan benda asing,
dekompresi megakolon toksik, dilatasi striktura, kauterisasi lesi berdarah.




KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi pemakaian endoskopi atas adalah: 1-3
1.Kontraindikasi umum :dekompensasi jantung, paru, renjatan dan koma
2.Kontraindikasi khusus : perforasi, lesi korosif akut atau phlegmon esofagitis/ gastritis, aneurisma aorta torakal.
3.Kontraindikasi relatif :
Gangguan perdarahan atau gangguan fungsi trombosit, hepatitis virus akut HBs antigenemia, kifosis vertebra servikalis, striktura esofagus bagian atas, anemia berat

Kontraindikasi kolonoskopi: 1-3
1. Kontraindikasi umum : Peritonitis, renjatan dan kejang
2. Kontraindikasi khusus : megakolon toksik, aneurisma aorta abdominal, hepatomegali
atau splenomegali hebat, asites masif.
3. Kontraindikasi relatif :
Peradangan usus yang akut dan fulminan, gangguan perdarahan atau
gangguan fungsi trombosit, hepatitis virus akut , HBs antigenemia, kifosis
vertebra servikalis, hernia, anemia berat

Endoskopi bagian atas merupakan prosedur yang relatif aman. Komplikasi dikatakan kurang dari 2%. Walaupun komplikasi yang timbul mungkin lebih tinggi daripada orang dewasa, tetapi kebanyakan bersifat ringan seperti flebitis karena sedasi intravena. Kadang dijumpai henti napas transien karena sedasi yang berlebih yang dapat dihindarkan dengan sedasi bertahap (titrasi) dan pemantauan yang baik. Pemberian nalokson dapat segera memperbaiki pernapasan. Spasme bronchial dapat pula terjadi karena sedasi berlebihan.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi karena prosedur endoskopi sendiri sebetulnya sangat jarang. Dilaporkan terjadinya perforasi, perdarahan sementara ditempat dilakukannya hisapan, aspirasi, hematoma, retrofarings dan lepasnya / patahnya gigi. 1,2

Komplikasi Endoskopi Atas 1,2
Akibat premedikasi (sedasi)
Henti napas transien, gejala ekstrapiramidal, kelebihan obat anastesi, hipotensi, gangguan koordinasi, bradikardi, spasme bronkial
Akibat prosedur endoskopi
Perforasi, laserasi selaput lender, perdarahan di tempat hisapan, aspirasi
hematoma retrofaring, gigi lepas/patah
Akibat penekanan trakea
Gangguan irama jantung ( refleks vago-vagal)
Komplikasi Kolonoskopi. 1,2
Akibat premedikasi (sedasi)
Gejala ekstrapiramidal, hipotensi, bradikardi, flebitis
Akibat prosedur endoskopi
Perforasi, laserasi selaput lendir, perdarahan di tempat hisapan, invaginasi setelah kolonoskopi, infeksi
Premedikasi, sedasi dan anestesi 1,2
Di banyak negara pemeriksaan panendoskopi dan kolonoskopi adalah pemeriksaan tanpa perlu merawat penderita, kecuali untuk polipektomi dan skleroterapi (untuk varises esophagi). Di Eropa dan Amerika Serikat pada umumnya dilakukan sedasi dengan diazepam, meperidin dan atau beberapa obat sedatif yang lain terhadap anak dan bayi. Di Jepang masih dijalankan anestesi umum. Hingga saat ini belum ada keseragaman pendapat masalah premedikasi, sedasi dan anestesi. Demikian pula apakah pemeriksaan dilakukan didalam kamar pemeriksaan endoskopi atau kamar operasi. Pengunaan narkose tergantung pada umur anak, kerjama dengan penderita dan rencana tindakan yang akan dilakukan selama prosedur endoskopi. Untuk anak besar yang kooperatif cukup dengan sedasi ringan dengan diazepam (1 mg/kg berat badan) dan anestesi lokal melalui semprotan pada tenggorokan. Untuk anak dibawah 10 tahun dan bayi diberikan sedasi penuh dengan diazepam 2-4 mg/kg berat badan, meperidin 1-4 mg/kg berat badan dan prometazin ½-1 mg/kg berat badan, semua secara intravena.
Anestesi lokal pada tenggorokan tidak dan jangan diberikan karena akan mengurangi daya refleks muntah dan batuk serta mendatangkan bahaya aspirasi. Pada tindakan sedasi tersebut, harus dipersiapkan alat dan obat resusitasi seperti ambubag, O2 alat pengisap lendir dan obat-obat seperti nalokson (antidotum meperidin), adrenalin, kortison, dan sebagainya.

Teknik pemeriksaan 2
Anak ditidurkan pada posisi miring pada sisi kiri, kemudian ujung alat endoskopi mulai dimasukkan melalui mulut, faring ke dalam esophagus, lambung, bulbus dari duodenum, sambil dengan hati-hati dan teliti mengamati bagian-bagian tersebut. Melalui pylorus memerlukan sedikit keterampilan, yaitu usaha agar pylorus selalu ada ditengah-tengah lapangan penglihatan, dengan menggerakkan kemudi ke kanan atau ke kiri, tarik ke atas atau bawah mengikuti gerakan lambung. Bulbus terbaik diamati pada saat baru saja melewati pylorus, karena pada waktu alat ditarik keluar setelah mencapai bagian duodenum kedua atau ketiga, maka ujung skop akan langsung ke luar dari bulbus ke dalam lambung sehingga tidak sempat mengamatinya lagi.
Pada antrum diamati kelainan mukosa maupun gerakan peristaltik. Kurvatura minor maupun mayor diteliti apakah ada kelainan, bila perlu dengan meniupkan udara agar lambung mengembang supaya lipatan-lipatan merata. Kardia dan fundus dapat diamati dengan cara menekuk ujung skop 1800 yang dapat dimungkinkan dengan memutar pengemudi atas bawah sehingga ujung alat berbentuk huruf U, lalu dengan menarik alat, yang ujungnya tadinya berada di antrum, ke arah ke luar dan dengan demikian akan mendekati kardia dan fundus.
Duodenum bagian kedua dan ketiga, kadang-kadang sulit dicapai, tetapi gerakan menarik alat keluar, skop akan meluruskan diri dan dengan demikian ada gerakan paradoksal dari alat untuk maju atau masuk lebih dalam, sehingga duodenum bagian kedua dapat dicapai dan ampula vateri dapat terlihat.
Demikian pula dilaksanakan pengamatan sekali lagi sewaktu alat ditarik keluar dengan mengisap cairan yang ada dalam lambung sewaktu masuk untuk menghindari aspirasi bila timbul muntah dan mengisap udara sebanyak mungkin dari lambung sewaktu keluar untuk menghindari rasa penuh dan kembung selesai pemeriksaan. Esofagus yang telah diperiksa sewaktu masuk, sekali lagi diamati sewaktu ke luar, terutama diperhatikan apakah terdapat trauma akibat manuver alat, dapat pula diamati larings dan pita suara sewaktu hampir mencapai rongga mulut.


PERANAN ENDOSKOPI PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA.
Perdarahan saluran cerna merupakan suatu keadaan kegawatan sehingga harus dilakukan tindakan segera. Endoskopi berperan dalam menentukan penyebab dan lokasi perdarahan sehingga bisa dilakukan tindakan yang tepat untuk menghentikan perdarahan. 4. Berdasarkan fungsinya, endoskopi terbagi 2, endoskopi diagnostik dan endoskopi terapeutik, endoskopi diagnostik berperan dalam menentukan penyebab perdarahan dan lokasi lesi tersebut, sedangkan endoskopi terapeutik berperan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi. 4
Terdapat berbagai jenis teknik endoskopi terapeutik untuk menghentikan perdarahan , dengan berkembangnya teknologi, tidak hanya perdarahan karena ulkus peptikum dan perdarahan varises yang bisa dihentikan, tapi juga perdarahan didaerah usus halus dan kolon. 4 Dua dekade terakhir, endoskopi terapeutik berkembang dengan pesat sehingga teknik yang dilakukan semakin mudah dan mudah ditoleransi oleh pasien. 4.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Endoskopi
Endoskopi merupakan pemeriksaan yang lebih disukai untuk melakukan evaluasi perdarahan pada saluran cerna, umumnya endoskopi diindikasikan untuk perdarahan saluran cerna yang memerlukan transfusi darah atau perdarahan berulang yang tidak diketahui sebabnya. 5-7
Endoskopi sangat berperan dalam menentukan penyebab perdarahan saluran cerna yang sulit ditentukan berdasarkan pemeriksaan radiologis. Beberapa lesi yang tak terlihat pada pemeriksaan radiologis bisa tampak pada pemeriksaan endoskopi seperti esofagitis, Mallory Weiss síndrome, gastritis erosif, teleangiektasi dll. 7,8
Endoskopi bisa menentukan penyebab perdarahan saluran cerna pada 90 % kasus. Pemeriksaan endoskopi yang dilakukan dalam 12- 24 jam saat perdarahan saluran cerna sangat membantu dalam menentukan lokasi dan terapi yang tepat untuk kelainan tersebut, Namun perlu diketahui bahwa sebagian besar perdarahan saluran cerna pada anak akan berhenti secara spontan, sehingga pemeriksaan endoskopi dilakukan pada kasus-kasus yang memerlukan terapi lanjutan atau tindakan bedah. Endoskopi dikontraindikasikan pada keadaan klinis yang tidak stabil seperti syok hipovolemi, infark miokard atau anemia berat. 5,9-11
Endoskopi terapi
Banyak jenis endoskopi terapi yang tersedia untuk kasus perdarahan saluran cerna, seprti elektrokoagulasi (heater probe, monopolar probe dan bipolar electrocoagulation (BICAP) probe) koagulasi laser, koagulasi Plasma Argon, penyuntikan epinefrin dan sklerosan, ligasi dan pemasangan slip. Sayangnya Sangat sedikit literatur yang mencatat tentang keberhasilan pelaksanaan endoskopi tersebut pada anak. 1,5,7 Koagulasi argon lebih disukai karena zat ini mudah melewati saluran endoskopi anak yang kecil dan kedalaman penetrasi bisa diatur. Terapi laser lebih banyak dilakukan pada penderita dewasa dan diketahui banyak menimbulkan kerusakan pada dinding saluran cerna.5. Penyuntikan obat sklerosan lebih banyak digunakan karena mudah pelaksanaannya dan tidak mahal . Perdarahan pada kasus varises esofagus dapat dihentikan dengan penyuntikan zat sklerosan atau pengikatan varises, pemasangan slip merupakan tindakan terpilih untuk menghentikan perdarahan karena varises esofagus karena dinding esofagus yang tipis dan bisa ditoleransi oleh penderita anak, sehingga banyak literatur menyatakan bahwa pengikatan varises lebih disukai dibanding penyuntikan sklerosan.1,4,5,7

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah.
Anoskopi
Anoskopi merupakan pemeriksaan pertama pada kasus hematochezia pada anak, pemeriksaan ini bisa menentukan penyebab perdarahan seperti fisura anal atau hemoroid, namun adanya lesi di daerah anal, bukan berarti menyingkirkan kelainan lain didaerah saluran cerna bagian bawah yang bisa menimbulkan perdarahan. 3,5
Proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi merupakan prosedur pertama pada perdarahan saluran cerna bawah yang diduga berasal dari daerah rektosigmoid, seperti hemoroid, polip, colitis dan inflammatory bowel disease, pemeriksaan ini lebih akurat menentukan sumber perdarahan dibanding pemeriksaan Barium enema disamping itu pada saat pelaksanaan juga bisa dilakukan biopsi. 3,5,8
Enteroskopi
Dengan berkembangnya teknologi, pada saat ini telah bisa dilakukan pemeriksaan pada sebagian atau seluruh saluran cerna, sehingga bisa menentukan penyebab perdarahan diantara ligamen Treitz dan katup ileocecal. 1,5
Kapsul Endoskopi
Kapsul endoskopi merupakan pemeriksaan yang lebih baik dalam menentukan perdarahan pada usus halus dibanding enteroskopi. Pemriksaan ini aman dan ditoleransi dengan baik. Pemeriksaan ini bisa mencapai daerah yang tidak bisa dicapai oleh pemeriksaan enteroskopi.5,12
Keuntungan pemeriksaan ini adalah tidak membutuhkan anestesi, pasien bisa langsung menelan peralatan yang dirancang kecil ini, kelemahan kapsul endoskopi antaralain kekuatan baterai yang habis sebelum seluruh saluran cerna terekam, tidak bisa melihat seluruh lapangan pandang dan tidak bisa melakukan biopsi, dengan keterbatasan tersebut, endoskopi tradisional masih tetap diperlukan. 5,12
Endoskopi berperan pada beberapa kasus perdarahan saluran cerna
Esofagitis
Esofagistis refluks biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pada pemeriksaan endoskopi tampak gambaran granuler dan retakan pada dinding mukosa esofagus yang lebih sering tampak dibagian distal dibanding proksismal esofagus, pada beberapa kasus yang berat, bisa tampak erosi atau ulserasi pada dinding esofagus. 1





Gambar 2. Gambaran endoskopi pada esofagitis. 3
Varises esofagus
Kelainan ini ditandai dengan muntah darah, penyebab varises adalah hipertensi portal akibat trombosis vena porta sebelum masuk hepar, omfalitis dengan atau tanpa riwayat kanulasi vena Umbilikalis, dehidrasi dll. 2,5,13
Penanganan terbaik melalui endoskopi terapi dengan penyuntikan obat sklerosan bila terjadi perdarahan atau pengikatan varises dimana perdarahan bisa dikontrol pada 90 % kasus, varises bisa dihilangkan pada 80 % kasus. Walaupun tampak sederhana , komplikasi setelah penyuntikan skerosan perlu diperhatikan, seperti striktura, berulangnya varises dan perdarahan berulang. Kekambuhan terjadinya varises dapat dilihat dengan endoskopi setelah 1-2 tahun kemudian dan dapat diatasi dengan penyuntikan obat sklerosan lagi. 5,7,8,13
Beberapa literatur menyatakan bahwa pengikatan varises merupakan cara yang terbaik dilakukan pada anak, karena kurangnya rasa nyeri retrosternal dan tidak menimbulkan demam. Kelemahan pengikatan varises adalah tidak bisa dilakukan pada bayi dan anak kecil karena peralatan yang besar dan terjadinya perdarahan ulang pada 80 % kasus. 3,5,7

Gambar 3. Gambaran endoskopi pada varises esofagus. 3

Mallory-Weiss syndrome.
Merupakan kumpulan gejala akibat robeknya esofagus setelah muntah hebat, pada endoskopi tampak robekan pada mukosa dan sub mukosa pada gastroesophageal junction. Endoskopi bisa menentukan kelainan ini sebagai penyebab perdarahan dibanding pemeriksaan radiologis. Pada kasus perdarahan hebat bisa dilakukan penyuntikan epinefrin atau pemanasan .1,7,8





Gambar 4. Gambaran endoskopi pada Mallory-weiss syndrome. 7

Ulkus peptikum
Penyakit ulkus peptikum pada bayi dan anak biasanya ada hubungan dengan penyakit primer lain seperti sepsis, pemakaian obat steroid, penyakit jantung bawaan, penanganan secara medis biasanya berhasil baik sehingga tindakan pembedahan jarang dilakukan, hanya jika akibat perdarahan nya dapat mengancam jiwa .2
Pada pemeriksaan endoskopi biasanya hanya ditemukan perdarahan gastritis difus yang dapat berhenti sendiri. Perdarahan pada ulkus peptikum yang hebat bisa dihentikan dengan melakukan koagulasi laser atau kauterisasi melalui endoskopi 2,8,13,14





Gambar 5. Gambaran endoskopi pada ulkus peptikum. 8
Gastritis
Gambaran endoskopi pada gastritis berupa mukosa bergranul, retakan, eritematus, udem atau bernodul2, penebalan rugae, erosi atau lesi hemoragik dengan atau tanpa peningkatan vaskularisasi. Perdarahan yang hebat bisa dihentikan dengan melakukan koagulasi laser atau kauterisasi melalui endoskopi,1,13
Melalui endoskopi bisa dilakukan biopsi untuk membantu membedakan antara sarkoidosis, Helicobacter pylori dan lain-lain. Dari pemeriksaan endoskopi, gastritis karena Helicobacter pylori memberikan gambaran bernodul pada mukosa antrum. 1,13







Gastritis H pylory

Gambar 6. Gambaran endoskopi pada gastritis. 13

Crohn disease
Pemeriksaan kolonoskopi berguna untuk membedakan kelainan ini dengan kolitis ulserativa melalui biopsi jaringan yang diambil saat pemeriksaan. Kolonoskopi memberikan gambaran ulkus bergaung, eritema, udem, striktura atau gambaran susunan batubata serta erosi mukosa pada lambung dan usus halus.1,3,9





Gambar 7. Gambaran endoskopi pada Crohn disease. 3

Henoch Schonlein purpura.
Dari pemeriksaan endoskopi bisa ditemukan gambaran purpura pada lambung, duodenum dan kolon menyerupai lesi dikulit, disamping itu bisa dilakukan biopsi dinding saluran cerna untuk diagnosis Henoch Schonlein purpura.1,3
Intususepsi
Secara klinis ditandai dengan gejala obstruksi usus, teraba massa abdomen, distensi abdomen dan muntah disertai lendir bercampur darah merah segar di feces, melalui kolonoskopi bisa ditentukan adanya intususepsi dan lokasi nya. 2,3
Divertikulum
Ditandai dengan darah melalui rektum berwarna merah bata sampai kecoklatan tanpa rasa nyeri, dapat intermiten atau masif. Perdarahan karena divertikulum pada umumnya berhenti spontan, namun untuk. kasus berat kolonoskopi berperan penting. Kolonoskopi berperan sebagai alat diagnostik dan terapi pada kelainan ini, disamping menentukan lokasi divertikulum, juga bisa dilakukan kauterisasi atau penyuntikan epinefrin pada divertikulum yang sedang mengalami perdarahan, disamping itu pemasangan metallic-clip bisa menjadi alternatif pengobatan. 2,3,8,10
Polip Intestinal
Ditandai dengan keluarnya darah segar tanpa nyeri per rektum bersamaan dengan gerakan usus, sering bersamaan juga dengan keluarnya polip lewat anus . Kolonoskopi berperan sebagai alat diagnostik dan terapi. Melalui pemeriksaan kolonoskopi bisa ditemukan polip diseluruh bagian saluran cerna, seperti lambung atau di usus halus, disamping itu bisa dilakukan pengangkatan polip dan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk menentukan apakah kelainan ini merupakan suatu keganasan. 1,3,6







Gambar 8. Gambaran endoskopi pada polip intestinal 6

Kolitis ulserativa
Penyakit ini bisa timbul dari bagian rektum sampai bagian proksismal kolon, namun jarang melibatkan ileum terminal. Pemeriksaan kolonoskopi menampakan gambaran udem submukosa, gambaran vaskular hilang, granular, retakan, pseudopolip, dan eksudat mukopurulent. Melalui endoskopi bisa dilakukan biopsi sebagai diagnosis pasti kolitis ulserativa.1,5,6






Gambar 9. Gambaran endoskopi pada lesi vaskuler 4





ENDOSKOPI BAWAH
Perdarahan
Perdarahan rectal merupakan indikasi utama untuk dilakukan endoskopi. Penyebab tersering perdarahan ini adalah polip usus besar. Kebanyakan polip pada anak adalah polip juvenil yang biasanya mengalami autoamputasi secara spontan dengan akibat suatu perdarahan singkat. Perdarahan dapat pula terjadi bila polip juvenil mengalami luka atau infeksi.
Sindrom poliposis familial perlu dicurigai bila dijumpai lebih dari 5 polip dan ditegakkan dengan pemeriksaan histoloogi. Pada anak dan bayi, perdarahan gastrointestinal bagian atas dapat berupa perdarahan rectal. Hal ini penting dipikirkan sebelum dilakukan kolonoskopi. Kegunaan utama kolonoskopi pada usia anak adalah untuk membedakan proses peradangan (misal kolitis) dari kelainan lokal (polip, perdarahan). Atas dasar ini kolonoskopi digunakan sebagai pilihan pertama untuk diagnosis perdarahan akut atau berulang yang sifatnya ringan atau sedang. Sedangkan penderita dengan perdarahan aktif yang sedang sampai berat, dianjurkan pemakaian radionuclide scanning. Bila dengan scanning tidak ditemukan kelainan, barium enema dengan kontras atau kolonoskopi ataupun enterokolonoskopi intrabedah mungkin diperlukan. Perdarahan samar dengan gejala anemia defisiensi besi dapat disebabkan karena merembesnya darah secara pelan tetapi persisten atau intermiten dari berbagai tempat diusus bagian atas maupun bawah, oleh kelainan-kelainan seperti polip, malformasi vaskular, hiperplasi limfoid nodular, penyakit peradangan usus kronik (chronic inflammatory bowel disease), dan sebagainya.

Hematemesis dan melena
Hematemesis dan melena merupakan salah satu indikasi tersering setelah sakit perut berulang dalam hal dasar penggunaan alat endoskopi. Endoskopi jelas lebih baik dibandingkan dengan foto kontras dalam menentukan penyebab perdarahan, walaupun pada 10-20% dari kasus tetap tidak dapat ditentukan lokasi perdarahannya. Hal ini mungkin karena keluarnya darah terjadi di nasofarings atau karena jumlah darah yang hilang tidak banyak. Dengan demikian sebelum dilakukan endoskopi perlu diperiksa dengan seksama daerah hidung anterior atau orofarings untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda epistaksis. Masalah lain dalam penggunaan endoskopi adalah waktu antara episode hematemesis dan waktu dilakukan endoskopi. Keterlambatan lebih dari 24 jam dapat mengurangi keberhasilan dalam menemukan sumber perdarahan. Dengan demikian endoskopi harus cepat dilakukan begitu penderita sudah mencapai stabilitas sirkulasi darahnya. Bila ini tercapai, maka lambung perlu dicuci sampai cairan aspirat kembali menjadi jernih ataupun sampai perdarahan berkurang sekali. Kebanyakan perdarahan akan berhenti dengan cara konservatif ini. Bila perdarahan tidak dapat dikendalikan dan dipertimbangkan tindakan bedah, maka endoskopi merupakan tindakan kedaruratan. Dalam hal ini mungkin saja pandangan melalui endoskopi akan terhalang oleh banyaknya darah, akan tetapi begitu tempat perdarahan dapat diperkirakan, maka ini akan merupakan petunjuk yang berharga bagi ahli bedah dalam melakukan tugasnya.

KESIMPULAN
Endoskopi merupakan instrumen yang sangat berperan dalam diagnostik maupun terapetik pada kelainan saluran cerna. Dengan teknik endoskopi yang semakin canggih tindakan bedah pada beberapa kasus dapat dikurangi. Indikasi penggunaan endoskopi bervariasi sesuai dengan usia dan gejala yang timbul. Pemeriksaan endoskopi lebih banyak manfaatnya dalam mendiagnosis kelainan-kelainan saluran cerna yang tak tampak secara radiologis.
Endoskopi pada anak merupakan prosedur yang penting pada pelbagai kelainan saluran cerna. Prosedur ini cukup aman, dan bila dipergunakan dengan indikasi dan cara yang tepat akan memberikan banyak informasi diagnostik. Interpretasi yang tepat diperlukan untuk menghubungkan kelainan yang ditemukan dengan diagnosis.. Dengan melihat algoritma diagnostik dan penatalaksanaan sesuatu gejala penyakit, dapat diketahui indikasi pemakaian endoskopi saluran cerna, baik bawah maupun atas.
Pemeriksaan endoskopi sangat bermanfaat sebagai alat diagnostik dan terapeutik pada perdarahan saluran cerna, dengan pemeriksaan endoskopi yang baik bisa ditentukan penyebab, lokasi perdarahan, tindakan untuk menghentikan perdarahan serta menentukan prognostik.