PEMANTAUAN JANGKA PANJANG BBLR DENGAN PREMATURIES
Pendahuluan
Angka kejadian bayi prematur di Indonesia, masih cukup tinggi dan merupakan bagian terbesar dari kelompok bayi dengan berat lahir rendah (BBLR). Angka kejadian BBLR di Indonesia adalah sekitar 17-20 %. Di RSCM, angka kejadian BBLR pada tahun 1998 adalah 17,8 %, sedangkan di RS. Dr. M. Djamil Padang pada tahun 1997 didapatkan bayi 12,6 %.
Bayi prematur termasuk dalam kelompok bayi resiko tinggi yang memerlukan pemantulan tumbuh kembang secara berkala dan terus menerus. Masalah medis yang mungkin timbul adalah gangguan pertumbuhan, gangguan perkembangan seperti palsi serebral, retardasi menta, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan seperti retinopati prematuritas, gangguan perilaku serta gangguan belajar. Makin kecil masa gestasi, makin besar resiko terjadinya gangguan tumbuh kembang.
Agar perkembangan bayi menjadi optimal, perlu diberikan intervensi berupa stimulasi dini. Berbagai program intervensi telah dijalankan untuk bayi permatur, untuk memperbaiki interaksi orang tua dan anak serta memperbaiki perkembangan neurologis. Penyajian kasus ini bertujuan untuk mengetahui tentang tumbuh kembang seorang bayi BBLR dengan prematuritas dan berbagai aspek yang mempengaruhinya, seperti asuh, asih, asah serta lingkungan ( mikro, mini dan meso).
Kasus
Seorang neonatus laki-laki, usia 3 jam, dikirim dari RS Bersalin ke bagian perinatologi patologi RS. Dr. M. Djamil pada tanggal 14 Oktober 2003, dengan diagnosis BBLR 1200 gram, lahir spontan. Nilai Apgar 4 pada menit pertama dari 6 pada menit kelima. Bayi tampak sesak nafas sejak usia setengah jam, merintih dan sianosis. Belum pernah diberi minum sebelumnya.
Riwayat Kehamilan / Persalinan
Hari pertama haid terakhir ibu (HPHT) tidak diketahui. Selama hamil ibu kontrol teratur ke SpOG. Pada b u lan kehamilan ibu mengeluh keluar bercak-bercak kecoklatan terus menerus selama 2 minggu dan diberi obat oleh SpOG. Perdara han terus berlangsung sampai usia kehamilan 3 bulan. Kualitas dan kuantitas makanan selama hamil cukup baik. Ib u hanya minum obat-obatan yang dianjurkan dokter.
Tiga hari sebelum melahirkan, ketuban pecah dan ibu dirawat di rumah sakit. Selama perawatan ibu mendapatkan terapi antibiotik dan kortikosteriod. Hari ke empat perawatan, ibu mendapatkan terapi antibiotik dan kortikosteroid. Hari ke mpat perawatan, ibu melahirkan spontan, air ketuban tinggal sedikit, jernih.
Riwayat Sosial / Ekononomi
Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 26 tahun, pendidikan sarjana (hukum), tidak bekerja dan ayah berusia 28 tahun, pendidikan SMA. Polisi. Penghasilan ayah lebih kurang Rp. 1.500.000,- per bulan. Anak pertama juga lahir spontan (tahun 2002), prematur 1200 gram, meninggal pada usia 1 mingu.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit berat, bai yang kurang aktif, merintih dan sianosis
Frekuensi jantung : 140 x/menit, nafas 66 x/menit, suhu 35 0C
Berat badan : 1200 gram, panjang badan : 41 cm
Bentuk kepala normal, ubun-ubun besar 1,5 x 1,5 cm, ubun-ubun kecil 0,5 x 0,5 cm.
Mata : tidak ada kelainan
Teliga : terdapat pelipatan pada sebagian tepi pinna. Pinna lembek, mudah dilipat, rekoil pelan.
Hidung : ditemukan nafas cuping hidung
Mulut : sianosis pada sirkum – oral dan mukosa
Leher : tidak ada kelainan
Toraks : no rmochest, simetris, terdapat retraksi di epigastrium dan interkostal. Puting terlihat samar-samar, tanpa areola. Teraba jaringan mammae di kanan, diameter < 0.5 cm.
Jantung : irama teratus, bising tidak ada
Paru : suara nafas bronkovesikuler, lendir / ronki tidak ada
Abdomen : datar, terlihat vena dan cabang-cabangnya di dinding abdomen. Perabaan supel, hepar teraba ¼ - ¼, lien tidak teraba. Tali pusat segar, warna putih, mengkilap, umbilikus normal.
Genitalia : tidak ditemukan kelainan. Pada ½ anterior telapak kaki terlihat garis merah yang samar-samar. Edema tidak ada
Kulit : tipis dan licin
Anus : positif
Tulang-tulang : tidak ditemukan kelainan
Refleks neonatal ;
Moro : Negatif - Isap : Negatif
Rootinng : Negatif - Pegang : Negatif
Ukuran :
Lingkaran kepala : 28 cm
Lingkaran dada : 27 cm
Lingkaran perut : 26 cm
Simpisis kaki : 13 cm
Panjang lengan : 12 cm
Panjang kaki : 15 cm
Kepala simpisis : 28 cm
Kriteria ballard : 11, Dubowitz : 11 (setelah umur 24 jam)
Taksiran maturitas : 30-31 minggu, sesuai dengan masa kehamilan pada kurva Battaglia dan Lubchenco
Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 16,2 g %
Leukosit : 13.000 / mm3
Hitung jenis : 0/2/2/51/30/15
Gula darah random : 92 mg %
Diagnosis :
Neonatus BBLSR 1200 g, lahir spontan
Ibu baik
Ketuban pecah dini (> 18 jam), sisa ketuban jernih
Taksiran maturitas 30-31 minggu
Nilai Apgar 4/6 (asf iksia sedang – partus luar)
Jejas persalinan tidak ada
Kelainan kongenital : undesensus testis sinistra
Sindrom gawat nafas e.c sups HMD DD / - bronkopneumonia
- timus hiperplasia
Hipotermia
Hipotermia teratasi setelah 3 jam perawatan (t : 36,8 0C)
Foto toraks : kedua paru berkembang cukup baik, infiltrat diperihiler dan para kardial ke 2 paru. Tidak jelas gambaran HMD
Kesan : Bronkopneumonia
Pemantauan
Hari pertama sampai hari ketiga pasien masih dipuaskan dan diberikan nutrisi parenteral (aminofusin 25 cc pada hari ketiga), berat badan turun 50 gr pada hari kedua sampai empat dan kembali menjadi 1200 gr pada hari kelima. Sesak nafas berkurang pada hari ketiga. Cairan intravena dihentikan pada hari kelima, oksigen dan antibiotik pada hari ketujuh. Pemberian ASI dimulai pada hari keempat melalui sonde oral sebanyak 10 x 5 cc, jumlahnya dinaikkan secara bertahap 2-3 cc/kali minum sampai mencapai 200 cc/kg/BB/hari pada hari ke 12. selama pemberian ASI, tidak ditemui dilatih pada intoleransi. ASI mulai disendokkan pada hari ke-20 dan refleks isap mulai dilatih pada hari ke-22. pada hari ke-22 juga mulai diajarkan metode kangguru kepada ibu. Ibu bisa melakukannya selam 3-6 jam/hari. Disamping itu, ibu juga dianjurkan untuk memula i memijat bayinya sebagai upaya untuk memberikan rangsangan taktil dan stimulasi fisik terhadap bayi. Hari ke-24, isapan mulai kuat dan ASI diberikan langsung.
Lendir banyak disaluran nafas. Dilakukan pembersihan jalan nafas, pemasangan infus, pemberian antibiotik dan oksigen. Foto toraks (ulangan) memperlihatkan adanya infiltrat di perihiler dan parakardial. Pasien juga tampk anemis Hb, 10, 1 gr %, leukosit 7600/mm3, Ht 29 % dengna hitung jenis 0/3/2/64/29/2. dilakukan tranfsi PRC sebanyak 25 cc. Hb lendir masih ada, tetapi tidak pernah lagi. Hari ke-32, oksigen dihentikan. Antiboitik dihentikan pada hari ke-35.
Hari ke-34 dilakukan konsultasi ke bagian mata untuk menilai ROP, tetapi bagian mata belum bisa memeriksa karena bayi masih terlalu kecil.
Selama perawatan berat badan meningkat menjadi 1250 gram mulai hari ke-enam dan terus bertambah secara bertahap sampai 1800 gr (hari ke 37), saat pasien dipulangkan. Pasien pulang dalam keadaan baik, refleksi isap baik, menangis kuat, anemis tidak ada, sianosis tidak ada. Tanda vital normal. Panjang badang 43 cm dan lingkaran kepala 30,5 cm.
Tanggal 1 Desember 2003 (umur 48 hari)
Pasien dibawa untuk kontrol. Keluhan tidak ada menyusu kuat (ASI). Berat badan 2000 gr, panjang badan 45 cm dan lingkaran kepala 32,5 cm. Pemeriksaan fisik normal. Kedua testis telah turun.
Tanggal 19 Desember 2003 (umur 2 bulan, koreksi 0 bulan)
Pasien dibawa ke poliklinik untuk imunisasi BCG. Keluhan tidak ada, menyusu kuat (ASI). Berat badan 2200 gr, panjang badan 49 cm dan lingkaran kepala 33,5 cm. Pemeriksaan fisik normal.
Tanggal 16 Juni 2004 (umur 8 bulan, koreksi 6 bulan)
Pasien tampak aktif, sudah bisa bergumam (babling), telungkup, membalik sendiri, serta duduk dengan bantuan. Tertawa sudah bisa sejak umur 3 bulan. Imunisasi yang s udah didapatkan antara lain DPT (tanggal 16/1, 20/2, 19,3), polio (sama dengan DPT, polio IV tanggal 20/4) dan hepatitis (2/1 dan 6/2, hepatitis III belum dilakukan). Pasien masih minum ASI, ditambah dengan susu formula sejak usia 5 bulan karena ASI ibu tidak cukup. Pasien diberikan makanan tambahan sejak umur 6 bulan berupa bubur susu 2-3 kali sehari.
Sejak umur 8 bulan ini, pasien sudah dicoba makan nasi tim saring. Tanpa vital normal. Berat badan 8,3 kg, panjang badan 68 cm dan lingkaran kepala 43
Ubun-ubun besar masih membuka. Gigi seri sudah tumbuh 2 buah dirahan bawah.
Uji pendengaran dilakukan dengan bertepuk dibelakang pasien. Pasien menoleh saat pemeriksaan bertepuk. Pemeriksaan mata untuk menilai ROP memberikan hasil normal.
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pada pemeriksaan BINS (Bayley Infant Neurodevelopment Screening) didapatkan bahwa pasien lulus pada 11 dari 13 point (terlampir). Yang tidak lulus yaitu pada point traction response (fungsi neurologis, masih ada head lag), dan meniru (fungsi konitif). Pada DDST II didapatkan hasil normal ( lulus sesuai umur), kecuali pada kemampuan motorik halus ”mencari benang”, didapatkan hasil N.O (Tidak dapat dinilai.
Tanggal 24 Agustus 2004 (umur 10 bulan, koreksi 8 bulan).
Imunisasi dasar sudah lengkap. Hepatitis III tanggal 9/7 dan Campak pada tanggal 20/ 8. Pasien sudah bisa duduk. Datang dengan keluhan demam ringan dan buang air besar encer 3-4 kali sehari.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum sakit sedang, sadar, tanda vital dalam batas normal. Berat badan 9,2 kg , panjang badan 71 cm dan lingkaran kepala 45 cm. Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, tonsil-faring normal, jantung paru-normal, abdomen normal, turgor baik, bising usus normal. Pasien dianjurkan untuk minum oralit dan diberikan parasetamol (diminum kalau demam).
Pada pemeriksaan BINS didapatkan nilai 12 dari 13 point. Pasien belum bisa berdiri berpengang (fungsi ekspresif, motorik kasar). Pemeriksaan DDST II dalam batas normal, walaupun pasien belum dapat berjalan dengan baik (fungsi motorik kasar).
Tanggal 4 November 2004 (umur 12 bulan, koreksi 10 bulan).
Pasien sudah bisa berjalan di tuntun, makan nasi tim, ASI ditambah dengan susu formula.
Berat badan 9,8 kg, panjang badan 75 cm dan lingkaran kepala 46 cm.
Tanda vital dalam batas normal.
Tanggal 5 Januari 2005 (umur 14 bulan, koreksi 12 bulan)
Pasien sehat, aktif, sudah bisa jalan sendiri + 5 langkah, bisa memanggil ”maa” dan ”baa”, serta suka main ”ciluk baa”. Gigi sudah tumbuh 6 buah.
Tanda vital dalam batas normal, berat badan 10 ,2 kg, tinggi badan 77 cm dan lingkaran kepala 47 cm.
Pada pemeriksaan BINS didapatkan bahwa pasien lolos pada 10 dari 11 point (terlampir).
Point yang tidak lolos adalah pada meniru garis krayon (fungsi kognitif).
Pasien dibawah konsultasi ke spesialis THT untuk pemeriksaan pendengaran, didapatkan hasil baik dan pemeriksaan fisik telinga dalam batas normal .
Pemeriksaan oftalmoskopi dengan midriatik dilakukan untuk menilai adanya retinopati prmaturitas. Didapatkan pemucatan di daerah papil dengan batas yang kurang tegas, dengan kesan retinopati prematuritas (zona dan derajat belum bisa ditentukan karena pasien sangat gelisah saat diperiksa). Retina bagian perifer belum bisa diperksa sehingga dianjurkan pemeriksaan dalam sedasi, tetapi orang tua belum setuju.
Tinjauan Pustaka
Prematuritas
Kelahiran prematur sampai saat ini masih merupakan masalah penting di dalam bidang reproduksi manusia karena secara langsung bertanggung jawab terhadap 75-90 % kematian neonatal yang bukan disebabkan oleh kelainan letal. Kelahi ran prematur juga merupakan penyumbang besar pada kematian perinatal dan kesakitan neonatus jangka pendek maupun panjang. Kelainan yang sering dijumpai pada kelahiran prematur berhubungan dengan belum matangnya organ-organ, termasuk diantaranya sindrom gagal nafas, displasia bronkopulmoner, duktus arterio suspaten, enterokolitis nekrotikans, hiperbilirubinemia, apne permaturitas, perdarahan intraventrikuler, retinopati prematuritas dan sepsis neonatal. Jika seorang bayi prematur dapat bertahan hidup, ia dihadapkan pada beberapa resiko seperti kebutaan, ketulian, kelumpuhan otak atau keterbelakangan mental.
Defenisi
Bayi kurang bulan (BKB/prematur) adalah bayi yang lahir pada masa kehamilan kurang dari 37 minggu (dihitung dari pertama haid terakhir) tanpa memandang berat lahirnya. The American Academic of Pediatrics mengambil batasan 38 minggu untuk menunjukkan prematuritas.
Berdasarkan umur kehamilan Usher (1975) menggolongkan bayi prematur menjadi :
1.Bayi yang sangat prematur (extremely premature), masa gestasi 24-30 minggu
2.Bayi prematur sedang (moderately prematur), masa gestasi 31-36 minggu
3.Borderline premature, masa gestasi 37-38 minggu
Menurut kurva pertumbuhan janin, terdapat 3 golongan BKB / prematur, yaitu :
1.BKB SMK (Sesuai dengan masa kehamilan)
2.BKB KMK (Kecil untuk masa kehamilan)
3.BKB BMK (Besar untuk masa kehamilan)
Berdasarkan berat badannya bayi prematur digolongkan menjadi :
1.BBLR (Bayi berat lahir rendah), 1500-2500 gram
2.BBLSR (Bayi berat lahir sangat rendah), 1000-1499 gram
3.BBLASR (Bayi berat lahir amat sangat rendah), < 1000 gram
Faktor Resi ko
Sampai sekarang penyebab terjadinya kelahiran prematur belum diketahui. Beberapa keadaan yang tampaknya mempunyai hubungan erat dengan terjadinya kelahiran prematur ini yaitu :
Introgenik
Induksi persalinan
Sectio caesarea elektif berulang
Maternal
Penyakit sistematik berat
Adanya patologi nyata di abdomen non obstetrik
Penyalahgunaan obat terlarang
Trauma
Berat badan yang rendah sebelum kehamilan
Perawatan pendek
Penyakit selama hamil
Cairan amnion
Olig ohidramnion dengan selaput ketuban utuh
Ketuban pecah dini
Polihidramnion
Infeksi intra amnion subklinis
Korioamn ionitis klinis
Uterus
Malformasi uterus kongenital
Overdistensi akut
Mioma besar
Desiduitis
Aktivitas uterus idiopatik
Plasenta
Solusi plasenta
Plasenta previa
Sinus marganalis
Korioangioma besar
Disfungsi plasenta
Janin
Malformasi janin
Kehamilan majemuk
Janin hidrops
Pertumbuhan janin terhambat
Gawat janin
Kematian janin
Serviks
Inkompetensi serviks
Servisitis / vaginitas akut
Masalah Pada Prematuritas
Berbagai masalah pada prematuritas muncul sebagai akibat imaturitas organ dari sistem.
Resiko terjadinya masalah akibat imaturitas ini berbanding terbalik dengan lamanya masa gestasi, semakin sering ditemukan. Masalah yang sering dihadapi oleh bayi-bayi prematur adalah :
1.Asfiksia perinatal
2.Masalah pada susunan saraf pusat
Perdarahan periventrikuler – intraventrikuler (PPV – IV)
Leukomalasia periventrikuler
3.Masalah pada sistem pernafasan
Sindroma gawat nafas karena penyakit membran hialin (PMH)
Apne pada bayi prematur
Sindrom kebocoran udara (air leak syndrome)
Displasia bronkopulmoner
4.Hipotemia
5.Hipoglikemia
6.Komplikasi kardiovaskuler
Duktus arteriosus persisten (DAP)
Hipotensi sistemik
7.Imaturitas regulasi cairan
8.Hiperbilirubinemia
9.Retinopati prematuritas (ROP)
10.Ketahanan yang rendah terhadap infeksi
11.Enterokolitis Nekrotikans (EKN)
12.Perdarahan
Pelaksanaan
Resusitansi harus dilakukan secara benar pada bayi prematur
Perawatan di dalam inkubator, serta memperhatikan ventilasi dan reprirasi
1.Meletakkan bayi dalam inkubator dengan suhu lingkungan sesuai NTE (Normal Thermal Environment)
2.Memastikan pasokan oksigen bayi cukup baik. Saturasi 92-95 % sudah cukup memadai. Bila tidak tersedia oksimeter, oksigen bisa diberikan sampai tubuh bayi tampak kemerahan
3.Analisis gas darah penting dilakukan, karena seringkali bayi tidak dapat mengeliminasi CO2 meskipun oksigenasi berlangsung baik
4.Radiografi toraks untuk memastikan seberapa berat kelainan paru
5.Pemasangan akses arteri (kalau diperlukan) untuk mempermudah pengambilan sampel darah berkali-kali dan kalau mungkin untuk memonitor tekanan darah
6.Pemberian surfaktan tambahan
7.Pemakaian ventilator pada kasus-kasus tertentu
Nutrisi Parenteral
Bayi prematur mungkin akan membutuhkan beberapa hari sebelum stabil dan bisa diberi makan enteral. Sementara itu, cairan dekstrose intravena harus segera dimulai, diikuti dengan pemberian nutrisi parenter al jika makanan belum diberi kan dalam waktu 3 hari.
Nutrisi parenteral bertujuan untuk menyediakan kalori non-protein yang cukup, sehingga protein yang ada bisa digunakan semaksimal mungkin untuk pertumbuhan. Tiga komponen penting pada nutrisi parenteral adalah glukosa, asam amino dan lipid. Cairan infus harus mengandung asam amino sintesis 2,5-3 gram / dl dan glukosa hipertonik 10-25 gram/dl serta ditambah dengan elektrolit, trace minerals dan vitamin. Emulsi lemak intravena seperti intralipid 20 % (2,2 kka l/ml) bisa digunakan untu menyediakan kalori tanpa beban osmotik yang berarti. Glukosa sudah lebih awal diberikan, sedangkan asam amino dan intralipid menyusul kemudian ketika bayi tidak diharapkan akan minum penuh dalam waktu dekat. Pemberian intralipid bisa dimulai dengan 0, 5 gram/Kg BB/hari dan bisa dinaikkan sampai 3-4 gram/kgBB/hari.
Pemberian Makanan Enteral
Pemberian makanan bersifat individual. Beberapa hal yang harus diperhatikan adalah perkembangan refleks hisap, menelan, bayi perlu mengkoordinasi gerakan ini dengan pernafasan. Sangat penting untuk mencegah kelelahan, regurgitasi dan aspirasi. Beberapa kondisi yang dapat dijadikan pegangan untuk memulai nutrisi enteral antara lain :
1.Tanda vital stabil
2.Terdengar bising usus
3.Abdomen tidak membuncit
4.Tidak ditemukan faktor-faktor resiko (asfiksia, SGN, apneu, bradikardia dll)
Makanan harus di hentikan pada bayi dengan SGN, hipoksia, sirkulasi tidak memuaskan, sekresi yang berlebihan, sepsis, depresi susunan syaraf pusat atau bayi dengan tanda penyakit berat. Bayi-bayi dengan keadaan seperti ini harus diberikan nutrisi parenteral untuk penyediaan kalori, cairan, dan elektrolit.
Bila ASI tersedia dan tidak ada indikasi kontra pemberian, maka untuk mencapai kecepatan pertumbuhan pada bayi prematur harus diberikan ASI sebanyak 180 -200 cc/kgBB /hari.
Bayi prematur bisa dipulangkan jika sudah mampu minum sendiri, dengan kenaikan berat badan 10-30 gram perhari dan suhu tubuh tetap normal di ruangan biasa. Tidak menderita apne atau bradikardia dan tidak memerlukan oksgien atau obat-obat intravena.
Selanjutnya bayi harus dipantau secara teratur untuk melihat pertumbuhan dan perkembangannya, serta menemukan kelalaian yang mungkin baru timbul kemudian dan kalau mungkin mengobati / mencegah berlanjut nya proses penyakit yang dideritanya.
Pemantauan pertumbuhan
Untuk memantau pertumbuhan bayi prematur dapat digunakan kurva seperti kura Babson and Benda, IHDP (Infant Health and Develompment Program), Gairdner and Pearson serta kurva CDC.
Berdasarkan konvensi, untuk memantau pertumbuhan digunakan untuk koreksi, yaitu umur kronologis jumlah minggu prematuritas sampai bayi mencapai 2 tahun.
Pengukuran dilakukan terhadap :
1.Berat badan. Sejak umur pasca menstruasi 32 minggu sampai 1 bulan setelah aterm, rerat meningkat persentil ke 10 kurve pertumbuhan intra uteri aterm. Rerata berat badan bayi umur 2-18 bulan, berkisar antara 0-1 SD dibawah rerata bayi aterm.
2. Panjang badan. Panjang badan bayi prematur rerata umur pasca menstruasi 30-40 minggu, turun di bawah persentil 50 kurve pertumbuhan intera uterin. Tumbuh umur 1,5-7,5 bulan. Dari umur 7,5 bulan sampai 5 tahun, pertumbuhannya sama atau sedikit lebih cepat dari bayi-bayi aterm
3.Lingkar kepala. Setelah umur kronologis 3-4 minggu, pertumbuhan kepala bayi prematur sub-optimal yaitu 0,2 cm/minggu, kemudian diikuti dengan pertumbuhan cepat (1 cm/minggu) selama 1-2 bulan. Setelah itu tumbuh dengan laju normal, yaitu 1 cm/bulan dalam 6 bulan pertama dan 0,5 cm/bulan untuk 6 bulan berikutnya. Pertumbuhan kepala yang tidak memadai merupakan indikator awal adanya gangguan perkembangan .
Pemantauan Perkembangan
Perkembangan bayi prematur dalam 2 tahun pertama dinilai berdasarkan umur koreksi.
Kemajuan perkembangan dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain umur kehamilan, nutrisi, penyakit, stimulasi dan pemberian kasih sayang.
Untuk pemantauan perkembangan sering digunakan DDST II (Denver Development Screening Test II) atau BINS (Bayley Infant Neurodevelopment Screening).
Pada DDST yang dinilai adalah 4 sektor perkembangan, yaitu perilaku sosial, gerakan motorik halus, gerakan motorik kasar dan bahasa. Setiap kemampuan dalam kotak persegi panjang horizontal yang berurutan menurut umur. Penilaian dilakukan dengan memberikan nilai lulus (passed = P), tidak lulus (failed = F) atau tidak melakukan (no opprtunity = N.O). saat ini digunakan DDST II, hasil revisi dari Frakenbrurg y ang merupakan pengembangan dari DDST dan DDST-R.
BINS adalah suatu metode untuk menilai perkembangan anak yang berusia 3-24 bulan. Pada BINS yang dinilai adalah fungsi neurologis (N), reseptif (R), ekspresif (E), dan kognitif (K). Resiko untuk terjadi gang guan perkembangan dilihat dari beberapa nilai yang didapatkan, anak digolongkan menjadi resiko rendah, rendah dan tinggi.
Bila hasil skrining menunjukkan hasil yang tidak normal, perlu dilanjurkan dengan pemeriksaan neurologis. Agar perkembangan bayi menjadi optimal perlu diberikan intervensi berupa stimulasi dini.
Pemeriksaan lain
1.Pemeriksaan fungsi penglihatan. Pada bayi dengan berat lahir < 1700 gr, 50 % menderita ROP, 5 % di antaranya ROP berat. Semua bayi dengan resiko tinggi harus dilakukan pemeriksaan mata pada umur 4-6 minggu atau sebelum bayi dipulangkan.
Bila ditemukan kelainan, diperlukan pemeriksaan berkala tiap 2 minggu, sehingga progesivitas penyakit dapat sangat diketahui. Bila tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan mata diulangi pada umur 12-24 bulan.
2.Pemeriksaan fungsi pendengaran. Tuli kongenital lebih sering ditemukan pada bayi beresiko tinggi, termasuk bayi prematru. Intervensi dini akan memberikan perubahan bermakna pada kesempatan bicara. Fungsi pendengaran perlu dievaluasi ulang pada umur 12-24 bulan
3.Pemantauan morbiditas. Bayi prematur mempunyai angka kejadian morbiditas yang lebih tinggi dengan bayi aterm. Bayi-bayi ini mempunyai kemungkinan empat kali lebih tinggi untuk dirawat kembali di rumah sakit dalam ben tuk pertama kehidupan. Morbiditas yang mungkin timbul adalah komplikasi prematuritas sendiri, anemia defisiensi besi dan hipert ensi.
Stimulasi psikososial
Bayi resiko tinggi adalah bayi yang secara klinis belum menunjukkan hambatan perkembangan, t etai berpotensi untuk mengalami gangguan perkembangan akibat faktor-faktor resiko biomedik ataupun lingkungan psikososial atau ekonomi, yang dialami sejak masa konsepsi sampai masa neonatal.
Prematuritas termasuk salah satu resiko biomedik yang tersering ditemukan dan berpotensi untuk menghambat tumbuh kembang. Umumnya gangguan perkembangan bersumber pada gangguan perkembangan otak.
Plastisitas otak adalah kemampuan susunan syaraf untuk menyesuaikan diri terhadap perubahan atau kerusakan yang disebabkan oleh faktor eksternal dan internal. Pada bayi, kemampuan plastisitas ini tinggi karena jumlah neuron, percabangan akson, dendrit serta jumlah sinaps jauh lebih banyak dibandingkan dengan dewasa. Struktur yang dimanfaatkan akan menetap bahkan berkembang menjadi rangkaian fungsional, tetapi bila tidak dimanfaatkan maka struktur tersebut akan mengalami eliminasi. Untuk itu diperlukan rangsangan yang terus menerus me lalui beragai sistem agar struktur yang masih ada dapat dioptimalkan.
Intervensi yang dilakukan sejak dini dan berlangsung lebih lama akan memberikan manfaat lebih besar di bandingkan dengan intervensi yang terlambat atau dilakukan dalam waktu singkat.
Umumnya untuk bayi dianjurkan pendekatan rangsangan multimodal yang meliputi rangsangan.
1.Taktil (pijat, fleksi, ekstensi, posisi)
2.Vestibular kinestetik (mengg yang, mengayun)
3.Pendengaran (menanyi, musik, rekaman suara ibu, irama jantung ibu)
4. Visual (gerakan, warna, bentuk)
Sebelum usia 3 tahun, stimulasi diarahkan untuk mencapai semua aspek perkembangan (pengliha tan, kognitif, sosial-kemandirian, gerak halus, kasar). Sesudah umur 3 tahun stimulasi diarahkan lebih spesifik untuk kesiapan akademik, seperti menggambar, mengenal bentuk, huruf, angka, menulis, membaca dan berhitung, disamping emosi-sosial dan kemandirian.
Analisis kasus
Data awal
Kasus ini mempresentasikan seorang bayi BBLR dengan prematuritas murni, SMK. Pasien Isir secara spontan, asfiksia sedang (partus luar), dengan berat badan 1200 gram. Saat datang (usia 3 jam) pasien tampak sesak nafas. Hasil rontgent toraks memperlihatkan adanya infiltrat dan tidak jelas adanya HMD. Bronkopneumonia bisa disebabkan karena percah ketuban yang telah berlangsung selama 3 hari sebelum kelahiran, sedangkan maturitas paru terpacu karena pemberian kortikosterioid sehingga pasien tidak menderita HMD. Selama perawatan pasien sering sianosis dan mendapatkan oksigen dalam waktu yang cukup lama. Tidak pernah tampak kuning.
Faktor genetik / heredokonstitusional
Pasien merupakan anak kedua. Anak pertama juga BBLR dengan prematuritas (1200 gr) yang lahir spontan dan meninggal pada umur 1 minggu. Pada riwayat keluarga juga ditemukan adanya riwayat prematuritas. Kakak kandung ibu juga tahu prematur 1800 gr/sekarang baik.
Faktor lingkungan (ekosistem)
Pranatal
Kehamilan ibu merupakan kehamilan yang tidak disangka sebelumnya karena ibu masih belum mendapatkan haid saat mulai hamil (setelah melahirkan anak pertama), tetapi ibu mensyukuri kehamilannya dan telah kontrol sejak awal pada dokter spesialis kandungan. Ibu tidak mengkonsumsi jamu ataupun obat-obatan selain yang diberikan oleh dokter kandungan. Selama kehamilan ibu tidak mempunyai masalah dengan makanan, gizi ibu cukup baik dan rajin meminum susu ibu hamil.
Kira-kira bulan kedua kehamilan, terjadi komplikasi berupa perdarahan sampai bulan ketiga. Ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan tujuh bulan. Ibu melahirkan setelah dirawat selama tiga hari dan telah mendapatkan terapi antibiotik serta kotikosteroid. Kedua komplikasi ini potensial menimbulkan masalah. Perdarahan pada waktu kehamilan muda bisa menimbulkan gangguan pada organogenesis dan perkembangan janin, hal ini tidak ditemukan pada kasus. Sedangkan ketuban pecah dini (lebih kurang 3 hari) sangat potensial untuk menimbulkan gangguan pada organogenesis dan perkembangan janin, hal ini tidak ditemukan pada kasus. Sedangkan ketubah pecah dini (lebih kurang 3 hari) sangat potensial untuk menimbulkan infeksi karena adanya hubungan antara dunia luar dengan intra uterin. Pada kasus ini, ibu segera dirawat setelah ketubah pecah dan dokter spesialis kebidanan segera memberikan antibiotik profilaks. Walaupun pasien masih menderita bronkopneumonia setelah lahir, tetapi tidak terlalu berat.
Pecahnya ketuban juga merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya persalinan prematur. Hal ini sudah diantisipasi oleh dokter kebidanan dengan memberikan kontikosterioid antenatal untuk mempercepat pematangan paru janin. Pemberian ini terbukti membantu karena pada kasus ini tidak ditemukan adanya HMD yang disebabkan oleh kurangnya surfaktan pada bayi prematur.
Postnatal
Ekosistem Mikro
Ibu berusia 26 tahun, Suku Minangkabau, pendidikan Sarjana, tidak bekerja. Ibu sama sekali belum berpengalaman dalam membesarkan anak. Anak pertama prematur 1200 gram dan meninggal setelah usia satu minggu. Ini merupakan pengalaman yang cukup traumatis bagi ibu sehingga ibu terus merasa khawatir dengan keadaan anaknya. Hal positif dari keadaan ini adalah bahwa ibu suka ”cerewet” menanyakan segala hal tentang perawatan bayi dan mau mengikuti nasehat dokter. Pendidikan ibu yang tinggi, membuat komunikasi antara dokter dan ibu cukup baik. Seteiap ada masalah dengan anak, ibu selalu membawa anak ke dokter maupun menelepon.
Ekosistem mini
Ayah berusia 28 tahun, suku Minangkabau, pendidikan SMA, bekerja sebagai Polisi. Ayah juga cukup kooperatif dan pada saat pasien rumah sakit selalu mendapmpingi ibu dalam merawat bayinya setiap ada kesempatn (walaupun di luar lapangan). Pada saat pasien berusia 4 bulan, ayah ditugaskan ke Aceh selama 8 bulan dan dilanjutkan ke Pekanbaru selama 1 bulan. Walaupun demikian, ayah selalau berusaha mendekati pasien, sehingga pasien tidak begitu asing dengan ayahnya.
Hubungan dalam keluarga cukup harmonis. Ayah dan ibu menjalankan fungsi masing-masing dengan cukup baik, keduanya saling menghormati serta mempunyai keinginan dan perhatian cukup besar untuk pemenuhan kebutuhan dasar anaknya.
Pasien sekeluarga tanggal di rumah permanen milik keluarga ibu. Rumah cukup besar, bertingkat, berlantai keramik, halaman dan garasi ada, dengan beberapa kamar kos yang disewakan. Ventilasi cukup, penerangan dengan listrik PLN, sumber air dari PAM dan pompa listrik, air jenirh, tidak berwarna dan tidak berbau. Sampah dibawa oleh petugas. Keluar yang tinggal serumah adalah nenek dari pihak ibu, kakek (meninggal pada waktu pasien berusia 10 bulan), adik ibu, anak kakak ibu – perempuan berusia 8 bulan, ayah, pasien dan 2 orang anak kos (perempuan, bekerja). Kakek adalah mantan kepala kejaksaan diBengkalis. Tingkat ekonomi keluarga ibu cukup baik (menengah ke atas).
Ekosistem Meso
Keluarga pasien tinggal di daerah penduduk asli (bukan kompleks), ditepi jalan raya. Tetangga pada umumnya adalah penduduk asli daerah tersebut (Gurun Lawas) dengan tingkat sosial ekonomi menegah. Hubungan dengan tetangga cukup rukun. Sarana kesehatan mudah dicapai, ibu memilih membawa anak ke RS Dr. M. Djamil atau ke praktek Dokter spesialis jika ada masalah. Keluarga mempunyai mobil pribadi sebagai sarana transportasi. Untuk telekomunikasi ibu mempunyai telepon rumah dan telepon genggam.
Pemenuhan kebutuhan dasar
Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH)
Pasien mendapat ASI sampai sekarang, walauun pada usia 5 bulan ditambah dengan susu formula karena ASI ibu kurang. Pemberian makanan tambahan dimulai pada usia 6 bulan, berupa bubur susu dan buah-buahan. Nasi tim dimulai diberikan pada usia 8 bulan dan nasi tim biasa mulai usia 10 bulan. Saat ini pasien sudah diberikan nasi lunak dengan lauk, telur, ikan, daging (berganti-ganti) dan sayuran. Kualitas maupun kuantitas akanan cukup.
Imunisasi diberikan sejak umur 2,5 bulan dianjurkan sesuai jadwal dan lengkap pada usia 10 bulan. Penimbangan dilakukan dengan teratur setiap bulan, ke rumah sakit atau ke dokter. Kalau sakit, anak segera dibawa berobat ke RS. Dr. M. Djamil atau ke dokter spesialis anak.
Rumah tinggal keluarga sangat layak, sumber air dan penerangan baik, sampah dibawa petugas. Higiene dan sanitasi lingkungan baik. Sandang juga terpenuhi dengan baik. Setiap 1-2 minggu sekali, anak dibawa reaksi oleh ibu dan ayah (kalau ada di rumah) ke temat-tempat di kota padang. Pada usia 10 bulan anak bahkan telah dibawa ke Jakarta, untuk menghadiri pesta perkawinan kakak ibu sekaligus berekreaksi.
Sebagai bayi yang lahir prematur dengan berat badan lahir sangat rendah, terdapat kemungkinan beberapa komplikasi, seperti gangguan neurologis, pendengaran, penglihatan, dan tumbuh kembang. Kepada ibu diterangkan hal ini dan dianjurkan untuk membawa bayi untuk kontraol teratur ke RS. Dr. M. Djamil dan ke dokter spesialis, juga dilakukan kunjungan krumah untuk memantau perkembangan.
Pemeriksaan yang dilakukan antara lain pemeriksaan mata dan teliga, pada umur 6 bulan (koreksi) dan umur 1 tahun (koreksi). Skrining perkembangan juga dilakukan dengan DDST II dan BINS
Kebutuhan emosi / kasih sayang (ASIH)
Hubungan ibu dan anak sangat erat dan mesra. Sejak di rumah sakit, telah diucahakan terjadinya komunikasi sedini mungkin. Ibu telah datang ke rumah sakit sejak hari ketiga dan telihat langsung dalam perawatan bayinya.
Ayah juga cukup dekat dengan bayinya, tetap kedekatan ini terganggu karena tugas ayah sebagai polisi yang mengharuskannya bertugas di luar daerah.
Anggota keluarga lain seperti nenek, adik, ibu dan juga sepupu yang berusia 8 tahun juga terlihat dalam mengasuh pasien. Pasien sangat dekat dengan sepupu yang sudah seperti kakak sendiri.
Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)
Stimulasi terhadap pasien telah dimulai sedini mungkin, sejak pasien masih di rumah sakit. Saat pasien inkubator, ibu telah dilibatkan dalam perawatannya. Kepala ibu dianjurkan untuk mengajar bicara bayinya dengan lembut, walaupun bayi belum bisa digendong.
Setelah bayi cukup stabil, dimulai perawatan bayi lekat (kanggaroo baby care) dengan meletakkan bayi dalam posisi tegak diantara kedua payudara ibu dan kemudian ditutupi dengan pakaian khusus (ada bagian perinatologi), sehingga terjadi kontak kulit dengan kulit antara bayi dan ibu yang berupa rangsangan taktil dan bayi akan mendengar detak jantung ibu yang merupakan rangsangan auditori terhadap bayi. Rangsangan taktil juga diberikan dengan cara meminjat bayi, selain diajarkan secara langsung, kepada ibu juga diberikan satu copy buku tentang memijat bayi.
Selama di rumah sakit ibu juga diajarkan keterampilan membersihkan, memandikan. Mengganti pakaian, memberi minum dan menenangkan bayi. Ibu dianjurkan sedekat mungkin dengan bayi, sehingga menghilangkan ketakutan dan kecemasan ibu serta mendorong ibu untuk menikmati kebersamaan dengan bayinya.
Di rumah, ibu dianjurkan untuk mengajak bayinya bercakap-cakap, kontak mata dan membelikan mainan sesuai umur yang bisa merangsang perkembangan bayi, seperti mainan berwarna terang, kerincingan dan lain-lain serta meminta ibu untuk bermain dengan bayinya.
Hasil penanganan jangka panjang
Dari penangan jangka panjang yang dilakukan, sampai saat ini belum terlihat gangguan tumbuh kembang yang berarti. Pertumbuhan pasien sangat baik, terjadi tumbuh kejar pada usia 4-12 bulan (kronologis), sehingga berat badan pada usia 14 bulan telah sesuai dengan bayi aterm (antara P25-50 kurva CDC 2000). Imunisasi dilakukan dengan lengkap, walaupun tidak sesuai jadwal.
Pada pemeriksaan BINS yang dilakukan 3 kali jangka waktu, didapatkan bahwa pasien tergolong beresiko rendah untuk kelainan neurodevelopmental. DDST II juga dalam batas perkembangan masih mungkin terjadi pada umur yang lebih tua.
Pemeriksaan teliga yang dilakukan 2 kali (umur 6 bulan dan 1 tahun) mendapatkan hasil dalam batas normal.
Pemeriksaan mata terhadap kemungkinan ROP sudah dilakukan, tetapi hasil belum maksimal. Pada pemeriksaan pertama (umur kronologis 5-6 minggu), ROP belum dapat dinilai karena pasien masih terlalu kecil, sedangkan umur 6 bulan didapatkan hasil dalam batas normal. Pemeriksan terakhir (umur 14 bulan-kronologis), ditemukan adanya ROP, tetapi derajat belum bisa ditentukan. Seharusnya pemeriksaan ini diulang dalam keadaan anak tertidur, tetapi orang tua mencemaskan prosedur pemeriksaan (pemakaian sedatif terhadap anaknya, sehingga memutuskan untuk menunggu.
Daftar pustaka
1.Gunardi H. Pemantulan bayi prematur. Dalam Trihono PP, Pudjarto PS, Syarif DR, et al, penyunting. Hot topics in pediatrics II. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak FKUI XLV.FKUI; 2002 18-19 Februari : Balai Penerbit FKUI, 2002.
2.Chundrayenti E. Kesakitan dan kematian neonatal dini pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan beberapa faktor yang mempengaruhi di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Tesis, Padang : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UNAND, 1998.
3.Wibowo N. Resiko dan pencegahan kelahiran prematur. Dalam :L Suradi R, Monintja HE, Amalia P, Kusumowardhani D, penyunting. Penanganan mutakhir bayi perematur : memenuhi kebutuhan bayi prematur untuk menunjang berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak FKUI XXXVIII. FKUI;l 1997.
4.Monintja HE. Beberapa aspek kebutuhan bayi kurang bulan. Dalam : Suradi R, Monintja HE, Amalia P, Kusumowardhani prematur untuk menunjang peningkatan kualitas sumber daya manusia.. Naskah Lengkap Pendidikan, Kedokteran berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak FKUI XXXXVII . FUI; 1997; Jakarta Balai Penerbit, 1997
5.Janin dan neonatus. Dalam : Markam Ah, Ismael S, Alatas H, et al, penyunting. Buku ajar ilmu kesehatan anak jilid I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1991.h.218-21.
6.Budjang FR, Bayi yang berat badan lahir rendah. Dalam Wiknojosastro H, Sifuddin B, Rachimhadi T, penyunting. Ilmu Kebidanan Edisi ke – III. Jakarta : Pustaka Sarwono, 1999. h. 77-184.
7.Lumley J. Epidemiology of rematurity. Dalam : Yu VYH, Wood, EC, penyunting. Prematurity. Endibrugh : Churchill livingstone, 1987.h. 1-24.
8.Stool BJ, Kliegman RM. The newborn infant. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting Nelson Textboox of pediatrics. Edisi Ke 17. Phidelphia : Sauders, 2004. h. 523-35.
9.Yu VYH. Neonatal complications in preterm infants. Dalam Yu : VYH, Wood EC, penyunting, Prematurity. Endinburgh. : Churchill livingstone, 1987.h.148-69.
Kamis, 30 Oktober 2008
KARSINOMA HEPATOSELULAR
KARSINOMA HEPATOSELULAR
Pendahuluan
Karsinoma hepatoselular (KHS) merupakan salah satu kanker yang paling umum ditemukan diseluruh dunia. Diperkirakan terjadi 500- 600 ribu kematian setiap tahunnya karena KHS. 1,2
Karsinoma hepatoselular merupakan tumor ganas yang berasal dari sel hepatosit dan merupakan tumor hati primer dengan angka kematian yang masih tinggi. Umumnya pasien meninggal tidak lama setelah diagnosis ditegakkan, ini disebabkan karena penderita biasanya datang berobat sudah dalam keadaan lanjut dan sampai saat ini belum ada satu pengobatan pun yang memuaskan.1
Diagnosis pasti karsinoma hepatoselular ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomik melalui biopsi hati. Dewasa ini biopsi hati lebih sering dilakukan dengan mempergunakan jarum halus (FNB = fine needle biopsy) atau lebih dikenal sebagai biopsi aspirasi.1
Telah banyak diketahui hubungan antara KHS dan beberapa faktor penyebab seperti infeksi virus hepatitis B (VHB), hepatitis C dan alkohol, namun proses molekuler terjadinya KHS karena faktor-faktor tersebut masih belum dimengerti. 1,3
Etiologi
Karsinoma hepatoselular disebabkan oleh beberapa faktor, faktor yang berperan penting adalah infeksi virus hepatitis B (VHB), virus hepatitis C (VHC) kronis 2,3 dan aflatoksin sebagai zat karsinogenik. Faktor genetik, imunologi, makanan dan lingkungan turut berperan dalam terjadinya KHS. Beberapa penyebab lain yang dihubungkan dengan KHS antaralain : hemokromatosis, pemaparan oleh vinil klorida, infestasi Schistosoma japonica, defisiensi alfa 1 antitripsin, tirosinosis dan metotreksat yang menginduksi sel hati.2-4
Gambar 1. Penyebab Karsinoma Hepato Seluler
Dikutip dari 2
Manifestasi klinis
Pada awalnya penyakit KHS berlangsung pelan, tanpa adanya keluhan atau gejala yang jelas, sehingga pasien tidak mengetahui sampai tumor mencapai ukuran yang besar. Pasien bisa merasa lemah, malaise atau kondisi lain yang menyerupai hepatitis.
Keluhan utama yang muncul biasanya nyeri perut atau terabanya masa di perut bagian atas, tidak nafsu makan dan berat badan menurun. Nyeri dirasakan sebagai rasa sakit tumpul atau rasa penuh di kuadran kanan atas, nyeri mendadak yang disebabkan peregangan kapsul karena pembesaran hati atau adanya perdarahan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran hati dengan konsistensi padat, berbenjol-benjol dan tidak rata, ditemukan pelebaran vena dan asites . 5
Patogenesis
Infeksi virus hepatitis B kronis
Karsinoma hepatoselular merupakan komplikasi yang bisa berasal dari infeksi Virus hepatitis B, namun mekanisma pasti timbulnya KHS karena infeksi VHB kronis masih belum jelas. Diduga respon imun terhadap VHB berperan dalam timbulnya KHS.3 Pasien dengan tanda infeksi VHB aktif beresiko 10,4 kali lebih besar dibanding dengan pasien tanpa infeksi aktif. Pada bayi dan anak, terdapat 2 pola penularan, secara vertikal dan horizontal. Penularan horizontal dari orang tua terjadi melalui jalur parenteral seperti transfusi, suntikan dengan jarum suntik tercemar, tindik kuping, khitan atau melalui luka. Penularan secara vertikal terjadi saat proses persalinan, akibat darah ibu yang mengkontaminasi bayi. Infeksi perinatal ini berperan sebagai penyebab kronisitas dan keganasan karena daya penghancur hepatosist yang mengandng VHB pada bayi belum sempurna, sehingga DNA virus lebih luas berintegrasi dengan DNA hepatosit .3
Antivirus sel T berperan penting dalam mengontrol infeksi VHB, respon sel T yang kuat pada pasien VHB akan membunuh virus sehingga pasien menjadi sembuh, namun hal ini tidak terjadi pada penderita infeksi VHB kronis, dimana respon sel T tidak efektif. Respons sel T yang tidak efektif ini akan menyebabkan infeksi persisten pada penderita infeksi VHB kronis. Infeksi VHB kronis ini merupakan lingkungan mitogenik dan mutagenik yang akan merusak susunan genetik dan kromosom sel, dimana DNA VHB akan masuk dalam susunan DNA sel, terjadi microdeletions pada DNA sel sehingga kontrol pertumbuhan sel terganggu. Pada kasus kronis terjadi siklus penghancuran dan regenerasi sel hati terinfeksi yang akan berakhir pada KHS.3,6
Gambar 2. Hipotesis Karsinoma Hepastoseluler pada infeksi hepatitis
virus B
Dikutip dari 6
Mekanisme perubahan dari infeksi VHB kronis menjadi KHS belum jelas, suatu teori menerangkan bahwa KHS timbul setelah beberapa tahun setelah infeksi VHB kronis, yang mempermudah terjadinya kerusakan kromosom sehingga mencetuskan KHS, namun teori lain menyatakan sebagian besar tumor mengandung DNA VHB dan mikrodeletion pada susunan DNA, sehingga pembelahan sel tidak teratur. Secara invitro, terdapat kerusakan pada gen X VHB, suatu bagian dari susunan genom VHB yang akan menyebabkan pembelahan sel tidak terkontrol dan menghambat fungsi gen p53 ( anti onkogen sel). 3,5 Salah satu produk dari gen X adalah asam amino 154 yang diduga berperan penting dalam proses onkogenesis.2,3,6
Gambar 3. Gen VHB dan VHC, Genom VHB ditunjukan dengan bentuk
sirkular, garis tebal menunjukan env ( envelop atau surface ),
polimerase, X dan produk inti (core and e antigen ).
Dikutip dari 2
Kerusakan sel hati oleh reaksi terhadap protein VHB akan mencetuskan regenerasi sel hati, kerusakan DNA karena teroksidasi dan berakhir dengan KHS.3
Peningkatan VHB dalam sel akan meningkatkan kemungkinan terjadinya KHS melalui beberapa cara, polipeptida envelope bersifat hepatotoksik dan memacu timbulnya keganasan, produksi berlebihan envelope ini akan menumpuk dalam Retikulum endoplasma (ER) sel dan menimbulkan stres yang akan mengganggu proses reduksi-oksidasi sel dan menurunkan sintesis glutation, hal ini akan menimbulkan stres oksidatif. Stres oksidatif akan mempengaruhi metabolisme sel, mempercepat proses mutasi, perubahan proliferasi sel dan pada stres oksidatif berat, akan menimbulkan kematian sel, hati akan membelah untuk mengganti sel-sel yang mati ini, namun pembelahan berlangsung tidak terkontrol sehingga timbul KHS. 3
Stres oksidatif juga akan mengaktifkan sel stelata yang berfungsi untuk mengatur proses pertumbuhan dan diferesiasi sel. Sel stelata merupakan sel fibrogenik utama dalam hati yang bereaksi terhadap sitokin, faktor pertumbuhan dan kemokin, sebagai reaksi terhadap kerusakan sel hati. Fungsi sel ini adalah memproduksi suatu matriks ekstrasel sebagai tempat untuk pertumbuhan dan diferensiasi sel. Aktivasi sel stelata kronis akan menimbulkan fibrogenesis dan peningkatan proliferasi sel hepatosit yang pada akhirnya akan menjadi KHS.2 Gambar 4.
Respon imun yang tidak efektif selama infeksi VHB kronis merupakan faktor onkogenik pada KHS, jika respon imun sel T mampu menghancurkan VHB maka infeksi VHB akan berakhir, tapi jika respon imun tidak efektif untuk menghancurkan VHB, maka timbul proses nekroimflamasi kronis yang diikuti dengan penggantian sel baru yang tidak terkendali sehingga berakhir pada KHS.3
Gambar 4. Infeksi virus kronis dan stres sel yang berakhir ke kerusakan sel hati dan
KHS
Dikutip dari : 2
Gambar 5: Proses terjadinya keganasan hepatosit karena proses infeksi, kerusakan dan proses pergantian sel.
Dikutip dari 2
Imunobiologi infeksi VHB dan VHC kronis
Telah banyak di kemukakan peran Sel T dalam perjalanan infeksi VHB dan VHC kronis serta KHS. Sel T killer yang aktif akan menghancurkan virus pada saat infeksi akut, jika respon ini tidak adekuat, maka penderita akan menjadi karier kronis. 2
Sistem imun dalam patogenesis infeksi VHB meliputi sel B, T dan sel Natural Killer (NK). Masing-masing sel tersebut akan mempengaruhi sel mieloid dan sel non hepatosit sebagai akibat adanya infeksi pada sel hepatosit. Suatu zat menyerupai glikolipid, alkil α-aza galactose, α-galactosal-ceramide , akan mengaktifkan gen pertahanan sel dan mengurangi replikasi virus hanya pada sel yang terinfeksi virus. 2
Aflatoksin
Aflatoksin merupakan metabolit Aspergillus flavus, suatu substansi karsinogenik hepatotosik. Aflatoksin bisa mencemari bahan makanan yang disimpan dalam keadaan lembab seperti jagung, beras, kacang tanah, kedelai dan gandum. Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan metabolit utama yang diproduksi oleh jamur ini dan diketahui merupakan zat karsinogenik hati yang paling poten. AFB1 yang masuk dalam tubuh, oleh hati akan dimetabolisme melalui sistem MPO (microsomal mixed-function-oxydase) yang dapat mendetoksifikasi sifat karsinogen zat kimia menjadi lebih lemah. Hasil metabolit tersebut seperti AFM1, AFQ1 yang mampu berikatan dengan DNA dan RNA. 3,4
Aflatoksin dan mutasi p53 pada KHS
Terdapat hubungan antara mutasi pada kodon 249 p53, paparan AFB1 dan kasus KHS, namun mekanisme terjadinya mutasi kodon pada paparan AFB1 masih belum jelas. Mutasi kodon 249 pada p53 ini merupakan indikator adanya paparan AFB1 dimasa lampau. 4
Pendahuluan
Karsinoma hepatoselular (KHS) merupakan salah satu kanker yang paling umum ditemukan diseluruh dunia. Diperkirakan terjadi 500- 600 ribu kematian setiap tahunnya karena KHS. 1,2
Karsinoma hepatoselular merupakan tumor ganas yang berasal dari sel hepatosit dan merupakan tumor hati primer dengan angka kematian yang masih tinggi. Umumnya pasien meninggal tidak lama setelah diagnosis ditegakkan, ini disebabkan karena penderita biasanya datang berobat sudah dalam keadaan lanjut dan sampai saat ini belum ada satu pengobatan pun yang memuaskan.1
Diagnosis pasti karsinoma hepatoselular ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomik melalui biopsi hati. Dewasa ini biopsi hati lebih sering dilakukan dengan mempergunakan jarum halus (FNB = fine needle biopsy) atau lebih dikenal sebagai biopsi aspirasi.1
Telah banyak diketahui hubungan antara KHS dan beberapa faktor penyebab seperti infeksi virus hepatitis B (VHB), hepatitis C dan alkohol, namun proses molekuler terjadinya KHS karena faktor-faktor tersebut masih belum dimengerti. 1,3
Etiologi
Karsinoma hepatoselular disebabkan oleh beberapa faktor, faktor yang berperan penting adalah infeksi virus hepatitis B (VHB), virus hepatitis C (VHC) kronis 2,3 dan aflatoksin sebagai zat karsinogenik. Faktor genetik, imunologi, makanan dan lingkungan turut berperan dalam terjadinya KHS. Beberapa penyebab lain yang dihubungkan dengan KHS antaralain : hemokromatosis, pemaparan oleh vinil klorida, infestasi Schistosoma japonica, defisiensi alfa 1 antitripsin, tirosinosis dan metotreksat yang menginduksi sel hati.2-4
Gambar 1. Penyebab Karsinoma Hepato Seluler
Dikutip dari 2
Manifestasi klinis
Pada awalnya penyakit KHS berlangsung pelan, tanpa adanya keluhan atau gejala yang jelas, sehingga pasien tidak mengetahui sampai tumor mencapai ukuran yang besar. Pasien bisa merasa lemah, malaise atau kondisi lain yang menyerupai hepatitis.
Keluhan utama yang muncul biasanya nyeri perut atau terabanya masa di perut bagian atas, tidak nafsu makan dan berat badan menurun. Nyeri dirasakan sebagai rasa sakit tumpul atau rasa penuh di kuadran kanan atas, nyeri mendadak yang disebabkan peregangan kapsul karena pembesaran hati atau adanya perdarahan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran hati dengan konsistensi padat, berbenjol-benjol dan tidak rata, ditemukan pelebaran vena dan asites . 5
Patogenesis
Infeksi virus hepatitis B kronis
Karsinoma hepatoselular merupakan komplikasi yang bisa berasal dari infeksi Virus hepatitis B, namun mekanisma pasti timbulnya KHS karena infeksi VHB kronis masih belum jelas. Diduga respon imun terhadap VHB berperan dalam timbulnya KHS.3 Pasien dengan tanda infeksi VHB aktif beresiko 10,4 kali lebih besar dibanding dengan pasien tanpa infeksi aktif. Pada bayi dan anak, terdapat 2 pola penularan, secara vertikal dan horizontal. Penularan horizontal dari orang tua terjadi melalui jalur parenteral seperti transfusi, suntikan dengan jarum suntik tercemar, tindik kuping, khitan atau melalui luka. Penularan secara vertikal terjadi saat proses persalinan, akibat darah ibu yang mengkontaminasi bayi. Infeksi perinatal ini berperan sebagai penyebab kronisitas dan keganasan karena daya penghancur hepatosist yang mengandng VHB pada bayi belum sempurna, sehingga DNA virus lebih luas berintegrasi dengan DNA hepatosit .3
Antivirus sel T berperan penting dalam mengontrol infeksi VHB, respon sel T yang kuat pada pasien VHB akan membunuh virus sehingga pasien menjadi sembuh, namun hal ini tidak terjadi pada penderita infeksi VHB kronis, dimana respon sel T tidak efektif. Respons sel T yang tidak efektif ini akan menyebabkan infeksi persisten pada penderita infeksi VHB kronis. Infeksi VHB kronis ini merupakan lingkungan mitogenik dan mutagenik yang akan merusak susunan genetik dan kromosom sel, dimana DNA VHB akan masuk dalam susunan DNA sel, terjadi microdeletions pada DNA sel sehingga kontrol pertumbuhan sel terganggu. Pada kasus kronis terjadi siklus penghancuran dan regenerasi sel hati terinfeksi yang akan berakhir pada KHS.3,6
Gambar 2. Hipotesis Karsinoma Hepastoseluler pada infeksi hepatitis
virus B
Dikutip dari 6
Mekanisme perubahan dari infeksi VHB kronis menjadi KHS belum jelas, suatu teori menerangkan bahwa KHS timbul setelah beberapa tahun setelah infeksi VHB kronis, yang mempermudah terjadinya kerusakan kromosom sehingga mencetuskan KHS, namun teori lain menyatakan sebagian besar tumor mengandung DNA VHB dan mikrodeletion pada susunan DNA, sehingga pembelahan sel tidak teratur. Secara invitro, terdapat kerusakan pada gen X VHB, suatu bagian dari susunan genom VHB yang akan menyebabkan pembelahan sel tidak terkontrol dan menghambat fungsi gen p53 ( anti onkogen sel). 3,5 Salah satu produk dari gen X adalah asam amino 154 yang diduga berperan penting dalam proses onkogenesis.2,3,6
Gambar 3. Gen VHB dan VHC, Genom VHB ditunjukan dengan bentuk
sirkular, garis tebal menunjukan env ( envelop atau surface ),
polimerase, X dan produk inti (core and e antigen ).
Dikutip dari 2
Kerusakan sel hati oleh reaksi terhadap protein VHB akan mencetuskan regenerasi sel hati, kerusakan DNA karena teroksidasi dan berakhir dengan KHS.3
Peningkatan VHB dalam sel akan meningkatkan kemungkinan terjadinya KHS melalui beberapa cara, polipeptida envelope bersifat hepatotoksik dan memacu timbulnya keganasan, produksi berlebihan envelope ini akan menumpuk dalam Retikulum endoplasma (ER) sel dan menimbulkan stres yang akan mengganggu proses reduksi-oksidasi sel dan menurunkan sintesis glutation, hal ini akan menimbulkan stres oksidatif. Stres oksidatif akan mempengaruhi metabolisme sel, mempercepat proses mutasi, perubahan proliferasi sel dan pada stres oksidatif berat, akan menimbulkan kematian sel, hati akan membelah untuk mengganti sel-sel yang mati ini, namun pembelahan berlangsung tidak terkontrol sehingga timbul KHS. 3
Stres oksidatif juga akan mengaktifkan sel stelata yang berfungsi untuk mengatur proses pertumbuhan dan diferesiasi sel. Sel stelata merupakan sel fibrogenik utama dalam hati yang bereaksi terhadap sitokin, faktor pertumbuhan dan kemokin, sebagai reaksi terhadap kerusakan sel hati. Fungsi sel ini adalah memproduksi suatu matriks ekstrasel sebagai tempat untuk pertumbuhan dan diferensiasi sel. Aktivasi sel stelata kronis akan menimbulkan fibrogenesis dan peningkatan proliferasi sel hepatosit yang pada akhirnya akan menjadi KHS.2 Gambar 4.
Respon imun yang tidak efektif selama infeksi VHB kronis merupakan faktor onkogenik pada KHS, jika respon imun sel T mampu menghancurkan VHB maka infeksi VHB akan berakhir, tapi jika respon imun tidak efektif untuk menghancurkan VHB, maka timbul proses nekroimflamasi kronis yang diikuti dengan penggantian sel baru yang tidak terkendali sehingga berakhir pada KHS.3
Gambar 4. Infeksi virus kronis dan stres sel yang berakhir ke kerusakan sel hati dan
KHS
Dikutip dari : 2
Gambar 5: Proses terjadinya keganasan hepatosit karena proses infeksi, kerusakan dan proses pergantian sel.
Dikutip dari 2
Imunobiologi infeksi VHB dan VHC kronis
Telah banyak di kemukakan peran Sel T dalam perjalanan infeksi VHB dan VHC kronis serta KHS. Sel T killer yang aktif akan menghancurkan virus pada saat infeksi akut, jika respon ini tidak adekuat, maka penderita akan menjadi karier kronis. 2
Sistem imun dalam patogenesis infeksi VHB meliputi sel B, T dan sel Natural Killer (NK). Masing-masing sel tersebut akan mempengaruhi sel mieloid dan sel non hepatosit sebagai akibat adanya infeksi pada sel hepatosit. Suatu zat menyerupai glikolipid, alkil α-aza galactose, α-galactosal-ceramide , akan mengaktifkan gen pertahanan sel dan mengurangi replikasi virus hanya pada sel yang terinfeksi virus. 2
Aflatoksin
Aflatoksin merupakan metabolit Aspergillus flavus, suatu substansi karsinogenik hepatotosik. Aflatoksin bisa mencemari bahan makanan yang disimpan dalam keadaan lembab seperti jagung, beras, kacang tanah, kedelai dan gandum. Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan metabolit utama yang diproduksi oleh jamur ini dan diketahui merupakan zat karsinogenik hati yang paling poten. AFB1 yang masuk dalam tubuh, oleh hati akan dimetabolisme melalui sistem MPO (microsomal mixed-function-oxydase) yang dapat mendetoksifikasi sifat karsinogen zat kimia menjadi lebih lemah. Hasil metabolit tersebut seperti AFM1, AFQ1 yang mampu berikatan dengan DNA dan RNA. 3,4
Aflatoksin dan mutasi p53 pada KHS
Terdapat hubungan antara mutasi pada kodon 249 p53, paparan AFB1 dan kasus KHS, namun mekanisme terjadinya mutasi kodon pada paparan AFB1 masih belum jelas. Mutasi kodon 249 pada p53 ini merupakan indikator adanya paparan AFB1 dimasa lampau. 4
peranan endoskopi pada perdarahan saluran cerna
PERANAN ENDOSKOPI PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA
PENDAHULUAN
Pemeriksaan saluran cerna dengan menggunakan alat yang menyerupai endoskopi untuk pertama kalinya dilakukan pada abad ke-18. Pada saat itu pemeriksaan dilakukan dengan cara mengintip melalui suatu tabung yang dimasukkan ke dalam rektum penderita dengan penerangan lilin untuk dapat melihat keadaan didalam rektum. Cara ini kemudian berkembang dengan pemakaian alat dari logam yang pemakaiannya masih memberikan penderitaan bagi pasien. 1
Baru pada tahun 1932, diperkenalkan suatu gastroskop setengah lentur yang mempunyai lapang pandang yang lebih luas, lebih praktis dan aman. Alat ini kemudian dilengkapi dengan kamera dan forsep untuk biopsi. Endoskopi menjadi lebih baik saat prinsip-prinsip optik serat (fiber optic) diterapkan pada alat endokopi.1
Endoskopi serat optik sudah banyak digunakan pada orang dewasa, namun tidak demikian pada anak. Endoskopi serat optik pada usia anak boleh dikatakan masih relatif baru terutama di Indonesia. Hal tersebut sebagian disebabkan karena bila dibandingkan dengan orang dewasa, kelainan-kelainan seperti tumor gastrointestinal maupun tukak memang lebih jarang pada usia anak. Walaupun demikian, akhir-akhir ini keluhan yang menahun yang sering menimbulkan dampak pada aktivitas sehari-hari serta keadaan kedaruratan pada anak mulai meningkat. Nyeri perut yang berulang, muntah berulang, keluhan pascabedah, disfagia, perdarahan gastrointestinal, dispepsi non ulkus, kembung berulang, penyakit radang usus, makin sering dijumpai dan perlu mendapatkan perhatian dan penganganan khusus. Endoskopi pada usia anak makin diperlukan dalam tata laksana penderita tersebut.1
Gambar 1. Bagian-bagian endoskopi 2.
Jenis-jenis endoskopi: 2
Secara garis besar endoskopi dibagi atas 2 yaitu :
1.Endoskopi saluran cerna atas
a.Esofagogastroduodenoskopi
b.Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ( ERCP )
2.Endoskopi saluran cerna bawah
a.Colonoskopi
b.Proktosigmoidoskopi
c.Anoskopi
Enteroskopi
Endoskopi kapsul
INDIKASI
Indikasi penggunaan endoskopi pada anak perlu dikaji dengan cermat. Hal ini tidak saja karena harga dan pemeliharaan alat endoskopi yang mahal, tetapi juga adanya bahaya yang mungkin timbul pada usia anak.Seperti penggunaan obat yang harus secara rasional, maka untuk memperoleh hasil yang optimal, penggunaan alat endokopi harus pula dilakukan secara rasional. 1-3
Indikasi Esofagogastroduodenoskopi.1-3
1.Hemetemesis dan melena
2.Tertelan zat korosif atau benda asing
3.Muntah berulang atau menahun
4.Melakukan tindakan biopsi pada mukosa atau neoplasma saluran pencernaan.
5.Menilai kembali hasil suatu tindakan pembedahan seperti pada atresia esofagi dan duodenum, pembedahan cara Heller ( untuk akalasia), cara Fredet-Ramstedt ( untuk piloro stenosis hipertropik) gastrektomi dsb.
6.Indikasi terapi : Kauterisasi lesi yang berdarah, dilatasi
striktura, pengangkatan benda asing
Indikasi Kolonoskopi 1-3
1.Perdarahan gastrointestinal baik segar ( hematoschezia) atau melena
2.Diare kronik yang mengandung lendir dan atau darah
3.Dugaan inflammatory bowel disease.
4.Nyeri abdomen menahun dan berulang.
5.Pengamatan kanker : - inflammatory bowel disease, Polyposis syndrome
6.Indikasi terapi : pengangkatan polip, pengangkatan benda asing,
dekompresi megakolon toksik, dilatasi striktura, kauterisasi lesi berdarah.
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi pemakaian endoskopi atas adalah: 1-3
1.Kontraindikasi umum :dekompensasi jantung, paru, renjatan dan koma
2.Kontraindikasi khusus : perforasi, lesi korosif akut atau phlegmon esofagitis/ gastritis, aneurisma aorta torakal.
3.Kontraindikasi relatif :
Gangguan perdarahan atau gangguan fungsi trombosit, hepatitis virus akut HBs antigenemia, kifosis vertebra servikalis, striktura esofagus bagian atas, anemia berat
Kontraindikasi kolonoskopi: 1-3
1. Kontraindikasi umum : Peritonitis, renjatan dan kejang
2. Kontraindikasi khusus : megakolon toksik, aneurisma aorta abdominal, hepatomegali
atau splenomegali hebat, asites masif.
3. Kontraindikasi relatif :
Peradangan usus yang akut dan fulminan, gangguan perdarahan atau
gangguan fungsi trombosit, hepatitis virus akut , HBs antigenemia, kifosis
vertebra servikalis, hernia, anemia berat
Endoskopi bagian atas merupakan prosedur yang relatif aman. Komplikasi dikatakan kurang dari 2%. Walaupun komplikasi yang timbul mungkin lebih tinggi daripada orang dewasa, tetapi kebanyakan bersifat ringan seperti flebitis karena sedasi intravena. Kadang dijumpai henti napas transien karena sedasi yang berlebih yang dapat dihindarkan dengan sedasi bertahap (titrasi) dan pemantauan yang baik. Pemberian nalokson dapat segera memperbaiki pernapasan. Spasme bronchial dapat pula terjadi karena sedasi berlebihan.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi karena prosedur endoskopi sendiri sebetulnya sangat jarang. Dilaporkan terjadinya perforasi, perdarahan sementara ditempat dilakukannya hisapan, aspirasi, hematoma, retrofarings dan lepasnya / patahnya gigi. 1,2
Komplikasi Endoskopi Atas 1,2
Akibat premedikasi (sedasi)
Henti napas transien, gejala ekstrapiramidal, kelebihan obat anastesi, hipotensi, gangguan koordinasi, bradikardi, spasme bronkial
Akibat prosedur endoskopi
Perforasi, laserasi selaput lender, perdarahan di tempat hisapan, aspirasi
hematoma retrofaring, gigi lepas/patah
Akibat penekanan trakea
Gangguan irama jantung ( refleks vago-vagal)
Komplikasi Kolonoskopi. 1,2
Akibat premedikasi (sedasi)
Gejala ekstrapiramidal, hipotensi, bradikardi, flebitis
Akibat prosedur endoskopi
Perforasi, laserasi selaput lendir, perdarahan di tempat hisapan, invaginasi setelah kolonoskopi, infeksi
Premedikasi, sedasi dan anestesi 1,2
Di banyak negara pemeriksaan panendoskopi dan kolonoskopi adalah pemeriksaan tanpa perlu merawat penderita, kecuali untuk polipektomi dan skleroterapi (untuk varises esophagi). Di Eropa dan Amerika Serikat pada umumnya dilakukan sedasi dengan diazepam, meperidin dan atau beberapa obat sedatif yang lain terhadap anak dan bayi. Di Jepang masih dijalankan anestesi umum. Hingga saat ini belum ada keseragaman pendapat masalah premedikasi, sedasi dan anestesi. Demikian pula apakah pemeriksaan dilakukan didalam kamar pemeriksaan endoskopi atau kamar operasi. Pengunaan narkose tergantung pada umur anak, kerjama dengan penderita dan rencana tindakan yang akan dilakukan selama prosedur endoskopi. Untuk anak besar yang kooperatif cukup dengan sedasi ringan dengan diazepam (1 mg/kg berat badan) dan anestesi lokal melalui semprotan pada tenggorokan. Untuk anak dibawah 10 tahun dan bayi diberikan sedasi penuh dengan diazepam 2-4 mg/kg berat badan, meperidin 1-4 mg/kg berat badan dan prometazin ½-1 mg/kg berat badan, semua secara intravena.
Anestesi lokal pada tenggorokan tidak dan jangan diberikan karena akan mengurangi daya refleks muntah dan batuk serta mendatangkan bahaya aspirasi. Pada tindakan sedasi tersebut, harus dipersiapkan alat dan obat resusitasi seperti ambubag, O2 alat pengisap lendir dan obat-obat seperti nalokson (antidotum meperidin), adrenalin, kortison, dan sebagainya.
Teknik pemeriksaan 2
Anak ditidurkan pada posisi miring pada sisi kiri, kemudian ujung alat endoskopi mulai dimasukkan melalui mulut, faring ke dalam esophagus, lambung, bulbus dari duodenum, sambil dengan hati-hati dan teliti mengamati bagian-bagian tersebut. Melalui pylorus memerlukan sedikit keterampilan, yaitu usaha agar pylorus selalu ada ditengah-tengah lapangan penglihatan, dengan menggerakkan kemudi ke kanan atau ke kiri, tarik ke atas atau bawah mengikuti gerakan lambung. Bulbus terbaik diamati pada saat baru saja melewati pylorus, karena pada waktu alat ditarik keluar setelah mencapai bagian duodenum kedua atau ketiga, maka ujung skop akan langsung ke luar dari bulbus ke dalam lambung sehingga tidak sempat mengamatinya lagi.
Pada antrum diamati kelainan mukosa maupun gerakan peristaltik. Kurvatura minor maupun mayor diteliti apakah ada kelainan, bila perlu dengan meniupkan udara agar lambung mengembang supaya lipatan-lipatan merata. Kardia dan fundus dapat diamati dengan cara menekuk ujung skop 1800 yang dapat dimungkinkan dengan memutar pengemudi atas bawah sehingga ujung alat berbentuk huruf U, lalu dengan menarik alat, yang ujungnya tadinya berada di antrum, ke arah ke luar dan dengan demikian akan mendekati kardia dan fundus.
Duodenum bagian kedua dan ketiga, kadang-kadang sulit dicapai, tetapi gerakan menarik alat keluar, skop akan meluruskan diri dan dengan demikian ada gerakan paradoksal dari alat untuk maju atau masuk lebih dalam, sehingga duodenum bagian kedua dapat dicapai dan ampula vateri dapat terlihat.
Demikian pula dilaksanakan pengamatan sekali lagi sewaktu alat ditarik keluar dengan mengisap cairan yang ada dalam lambung sewaktu masuk untuk menghindari aspirasi bila timbul muntah dan mengisap udara sebanyak mungkin dari lambung sewaktu keluar untuk menghindari rasa penuh dan kembung selesai pemeriksaan. Esofagus yang telah diperiksa sewaktu masuk, sekali lagi diamati sewaktu ke luar, terutama diperhatikan apakah terdapat trauma akibat manuver alat, dapat pula diamati larings dan pita suara sewaktu hampir mencapai rongga mulut.
PERANAN ENDOSKOPI PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA.
Perdarahan saluran cerna merupakan suatu keadaan kegawatan sehingga harus dilakukan tindakan segera. Endoskopi berperan dalam menentukan penyebab dan lokasi perdarahan sehingga bisa dilakukan tindakan yang tepat untuk menghentikan perdarahan. 4. Berdasarkan fungsinya, endoskopi terbagi 2, endoskopi diagnostik dan endoskopi terapeutik, endoskopi diagnostik berperan dalam menentukan penyebab perdarahan dan lokasi lesi tersebut, sedangkan endoskopi terapeutik berperan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi. 4
Terdapat berbagai jenis teknik endoskopi terapeutik untuk menghentikan perdarahan , dengan berkembangnya teknologi, tidak hanya perdarahan karena ulkus peptikum dan perdarahan varises yang bisa dihentikan, tapi juga perdarahan didaerah usus halus dan kolon. 4 Dua dekade terakhir, endoskopi terapeutik berkembang dengan pesat sehingga teknik yang dilakukan semakin mudah dan mudah ditoleransi oleh pasien. 4.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Endoskopi
Endoskopi merupakan pemeriksaan yang lebih disukai untuk melakukan evaluasi perdarahan pada saluran cerna, umumnya endoskopi diindikasikan untuk perdarahan saluran cerna yang memerlukan transfusi darah atau perdarahan berulang yang tidak diketahui sebabnya. 5-7
Endoskopi sangat berperan dalam menentukan penyebab perdarahan saluran cerna yang sulit ditentukan berdasarkan pemeriksaan radiologis. Beberapa lesi yang tak terlihat pada pemeriksaan radiologis bisa tampak pada pemeriksaan endoskopi seperti esofagitis, Mallory Weiss síndrome, gastritis erosif, teleangiektasi dll. 7,8
Endoskopi bisa menentukan penyebab perdarahan saluran cerna pada 90 % kasus. Pemeriksaan endoskopi yang dilakukan dalam 12- 24 jam saat perdarahan saluran cerna sangat membantu dalam menentukan lokasi dan terapi yang tepat untuk kelainan tersebut, Namun perlu diketahui bahwa sebagian besar perdarahan saluran cerna pada anak akan berhenti secara spontan, sehingga pemeriksaan endoskopi dilakukan pada kasus-kasus yang memerlukan terapi lanjutan atau tindakan bedah. Endoskopi dikontraindikasikan pada keadaan klinis yang tidak stabil seperti syok hipovolemi, infark miokard atau anemia berat. 5,9-11
Endoskopi terapi
Banyak jenis endoskopi terapi yang tersedia untuk kasus perdarahan saluran cerna, seprti elektrokoagulasi (heater probe, monopolar probe dan bipolar electrocoagulation (BICAP) probe) koagulasi laser, koagulasi Plasma Argon, penyuntikan epinefrin dan sklerosan, ligasi dan pemasangan slip. Sayangnya Sangat sedikit literatur yang mencatat tentang keberhasilan pelaksanaan endoskopi tersebut pada anak. 1,5,7 Koagulasi argon lebih disukai karena zat ini mudah melewati saluran endoskopi anak yang kecil dan kedalaman penetrasi bisa diatur. Terapi laser lebih banyak dilakukan pada penderita dewasa dan diketahui banyak menimbulkan kerusakan pada dinding saluran cerna.5. Penyuntikan obat sklerosan lebih banyak digunakan karena mudah pelaksanaannya dan tidak mahal . Perdarahan pada kasus varises esofagus dapat dihentikan dengan penyuntikan zat sklerosan atau pengikatan varises, pemasangan slip merupakan tindakan terpilih untuk menghentikan perdarahan karena varises esofagus karena dinding esofagus yang tipis dan bisa ditoleransi oleh penderita anak, sehingga banyak literatur menyatakan bahwa pengikatan varises lebih disukai dibanding penyuntikan sklerosan.1,4,5,7
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah.
Anoskopi
Anoskopi merupakan pemeriksaan pertama pada kasus hematochezia pada anak, pemeriksaan ini bisa menentukan penyebab perdarahan seperti fisura anal atau hemoroid, namun adanya lesi di daerah anal, bukan berarti menyingkirkan kelainan lain didaerah saluran cerna bagian bawah yang bisa menimbulkan perdarahan. 3,5
Proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi merupakan prosedur pertama pada perdarahan saluran cerna bawah yang diduga berasal dari daerah rektosigmoid, seperti hemoroid, polip, colitis dan inflammatory bowel disease, pemeriksaan ini lebih akurat menentukan sumber perdarahan dibanding pemeriksaan Barium enema disamping itu pada saat pelaksanaan juga bisa dilakukan biopsi. 3,5,8
Enteroskopi
Dengan berkembangnya teknologi, pada saat ini telah bisa dilakukan pemeriksaan pada sebagian atau seluruh saluran cerna, sehingga bisa menentukan penyebab perdarahan diantara ligamen Treitz dan katup ileocecal. 1,5
Kapsul Endoskopi
Kapsul endoskopi merupakan pemeriksaan yang lebih baik dalam menentukan perdarahan pada usus halus dibanding enteroskopi. Pemriksaan ini aman dan ditoleransi dengan baik. Pemeriksaan ini bisa mencapai daerah yang tidak bisa dicapai oleh pemeriksaan enteroskopi.5,12
Keuntungan pemeriksaan ini adalah tidak membutuhkan anestesi, pasien bisa langsung menelan peralatan yang dirancang kecil ini, kelemahan kapsul endoskopi antaralain kekuatan baterai yang habis sebelum seluruh saluran cerna terekam, tidak bisa melihat seluruh lapangan pandang dan tidak bisa melakukan biopsi, dengan keterbatasan tersebut, endoskopi tradisional masih tetap diperlukan. 5,12
Endoskopi berperan pada beberapa kasus perdarahan saluran cerna
Esofagitis
Esofagistis refluks biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pada pemeriksaan endoskopi tampak gambaran granuler dan retakan pada dinding mukosa esofagus yang lebih sering tampak dibagian distal dibanding proksismal esofagus, pada beberapa kasus yang berat, bisa tampak erosi atau ulserasi pada dinding esofagus. 1
Gambar 2. Gambaran endoskopi pada esofagitis. 3
Varises esofagus
Kelainan ini ditandai dengan muntah darah, penyebab varises adalah hipertensi portal akibat trombosis vena porta sebelum masuk hepar, omfalitis dengan atau tanpa riwayat kanulasi vena Umbilikalis, dehidrasi dll. 2,5,13
Penanganan terbaik melalui endoskopi terapi dengan penyuntikan obat sklerosan bila terjadi perdarahan atau pengikatan varises dimana perdarahan bisa dikontrol pada 90 % kasus, varises bisa dihilangkan pada 80 % kasus. Walaupun tampak sederhana , komplikasi setelah penyuntikan skerosan perlu diperhatikan, seperti striktura, berulangnya varises dan perdarahan berulang. Kekambuhan terjadinya varises dapat dilihat dengan endoskopi setelah 1-2 tahun kemudian dan dapat diatasi dengan penyuntikan obat sklerosan lagi. 5,7,8,13
Beberapa literatur menyatakan bahwa pengikatan varises merupakan cara yang terbaik dilakukan pada anak, karena kurangnya rasa nyeri retrosternal dan tidak menimbulkan demam. Kelemahan pengikatan varises adalah tidak bisa dilakukan pada bayi dan anak kecil karena peralatan yang besar dan terjadinya perdarahan ulang pada 80 % kasus. 3,5,7
Gambar 3. Gambaran endoskopi pada varises esofagus. 3
Mallory-Weiss syndrome.
Merupakan kumpulan gejala akibat robeknya esofagus setelah muntah hebat, pada endoskopi tampak robekan pada mukosa dan sub mukosa pada gastroesophageal junction. Endoskopi bisa menentukan kelainan ini sebagai penyebab perdarahan dibanding pemeriksaan radiologis. Pada kasus perdarahan hebat bisa dilakukan penyuntikan epinefrin atau pemanasan .1,7,8
Gambar 4. Gambaran endoskopi pada Mallory-weiss syndrome. 7
Ulkus peptikum
Penyakit ulkus peptikum pada bayi dan anak biasanya ada hubungan dengan penyakit primer lain seperti sepsis, pemakaian obat steroid, penyakit jantung bawaan, penanganan secara medis biasanya berhasil baik sehingga tindakan pembedahan jarang dilakukan, hanya jika akibat perdarahan nya dapat mengancam jiwa .2
Pada pemeriksaan endoskopi biasanya hanya ditemukan perdarahan gastritis difus yang dapat berhenti sendiri. Perdarahan pada ulkus peptikum yang hebat bisa dihentikan dengan melakukan koagulasi laser atau kauterisasi melalui endoskopi 2,8,13,14
Gambar 5. Gambaran endoskopi pada ulkus peptikum. 8
Gastritis
Gambaran endoskopi pada gastritis berupa mukosa bergranul, retakan, eritematus, udem atau bernodul2, penebalan rugae, erosi atau lesi hemoragik dengan atau tanpa peningkatan vaskularisasi. Perdarahan yang hebat bisa dihentikan dengan melakukan koagulasi laser atau kauterisasi melalui endoskopi,1,13
Melalui endoskopi bisa dilakukan biopsi untuk membantu membedakan antara sarkoidosis, Helicobacter pylori dan lain-lain. Dari pemeriksaan endoskopi, gastritis karena Helicobacter pylori memberikan gambaran bernodul pada mukosa antrum. 1,13
Gastritis H pylory
Gambar 6. Gambaran endoskopi pada gastritis. 13
Crohn disease
Pemeriksaan kolonoskopi berguna untuk membedakan kelainan ini dengan kolitis ulserativa melalui biopsi jaringan yang diambil saat pemeriksaan. Kolonoskopi memberikan gambaran ulkus bergaung, eritema, udem, striktura atau gambaran susunan batubata serta erosi mukosa pada lambung dan usus halus.1,3,9
Gambar 7. Gambaran endoskopi pada Crohn disease. 3
Henoch Schonlein purpura.
Dari pemeriksaan endoskopi bisa ditemukan gambaran purpura pada lambung, duodenum dan kolon menyerupai lesi dikulit, disamping itu bisa dilakukan biopsi dinding saluran cerna untuk diagnosis Henoch Schonlein purpura.1,3
Intususepsi
Secara klinis ditandai dengan gejala obstruksi usus, teraba massa abdomen, distensi abdomen dan muntah disertai lendir bercampur darah merah segar di feces, melalui kolonoskopi bisa ditentukan adanya intususepsi dan lokasi nya. 2,3
Divertikulum
Ditandai dengan darah melalui rektum berwarna merah bata sampai kecoklatan tanpa rasa nyeri, dapat intermiten atau masif. Perdarahan karena divertikulum pada umumnya berhenti spontan, namun untuk. kasus berat kolonoskopi berperan penting. Kolonoskopi berperan sebagai alat diagnostik dan terapi pada kelainan ini, disamping menentukan lokasi divertikulum, juga bisa dilakukan kauterisasi atau penyuntikan epinefrin pada divertikulum yang sedang mengalami perdarahan, disamping itu pemasangan metallic-clip bisa menjadi alternatif pengobatan. 2,3,8,10
Polip Intestinal
Ditandai dengan keluarnya darah segar tanpa nyeri per rektum bersamaan dengan gerakan usus, sering bersamaan juga dengan keluarnya polip lewat anus . Kolonoskopi berperan sebagai alat diagnostik dan terapi. Melalui pemeriksaan kolonoskopi bisa ditemukan polip diseluruh bagian saluran cerna, seperti lambung atau di usus halus, disamping itu bisa dilakukan pengangkatan polip dan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk menentukan apakah kelainan ini merupakan suatu keganasan. 1,3,6
Gambar 8. Gambaran endoskopi pada polip intestinal 6
Kolitis ulserativa
Penyakit ini bisa timbul dari bagian rektum sampai bagian proksismal kolon, namun jarang melibatkan ileum terminal. Pemeriksaan kolonoskopi menampakan gambaran udem submukosa, gambaran vaskular hilang, granular, retakan, pseudopolip, dan eksudat mukopurulent. Melalui endoskopi bisa dilakukan biopsi sebagai diagnosis pasti kolitis ulserativa.1,5,6
Gambar 9. Gambaran endoskopi pada lesi vaskuler 4
ENDOSKOPI BAWAH
Perdarahan
Perdarahan rectal merupakan indikasi utama untuk dilakukan endoskopi. Penyebab tersering perdarahan ini adalah polip usus besar. Kebanyakan polip pada anak adalah polip juvenil yang biasanya mengalami autoamputasi secara spontan dengan akibat suatu perdarahan singkat. Perdarahan dapat pula terjadi bila polip juvenil mengalami luka atau infeksi.
Sindrom poliposis familial perlu dicurigai bila dijumpai lebih dari 5 polip dan ditegakkan dengan pemeriksaan histoloogi. Pada anak dan bayi, perdarahan gastrointestinal bagian atas dapat berupa perdarahan rectal. Hal ini penting dipikirkan sebelum dilakukan kolonoskopi. Kegunaan utama kolonoskopi pada usia anak adalah untuk membedakan proses peradangan (misal kolitis) dari kelainan lokal (polip, perdarahan). Atas dasar ini kolonoskopi digunakan sebagai pilihan pertama untuk diagnosis perdarahan akut atau berulang yang sifatnya ringan atau sedang. Sedangkan penderita dengan perdarahan aktif yang sedang sampai berat, dianjurkan pemakaian radionuclide scanning. Bila dengan scanning tidak ditemukan kelainan, barium enema dengan kontras atau kolonoskopi ataupun enterokolonoskopi intrabedah mungkin diperlukan. Perdarahan samar dengan gejala anemia defisiensi besi dapat disebabkan karena merembesnya darah secara pelan tetapi persisten atau intermiten dari berbagai tempat diusus bagian atas maupun bawah, oleh kelainan-kelainan seperti polip, malformasi vaskular, hiperplasi limfoid nodular, penyakit peradangan usus kronik (chronic inflammatory bowel disease), dan sebagainya.
Hematemesis dan melena
Hematemesis dan melena merupakan salah satu indikasi tersering setelah sakit perut berulang dalam hal dasar penggunaan alat endoskopi. Endoskopi jelas lebih baik dibandingkan dengan foto kontras dalam menentukan penyebab perdarahan, walaupun pada 10-20% dari kasus tetap tidak dapat ditentukan lokasi perdarahannya. Hal ini mungkin karena keluarnya darah terjadi di nasofarings atau karena jumlah darah yang hilang tidak banyak. Dengan demikian sebelum dilakukan endoskopi perlu diperiksa dengan seksama daerah hidung anterior atau orofarings untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda epistaksis. Masalah lain dalam penggunaan endoskopi adalah waktu antara episode hematemesis dan waktu dilakukan endoskopi. Keterlambatan lebih dari 24 jam dapat mengurangi keberhasilan dalam menemukan sumber perdarahan. Dengan demikian endoskopi harus cepat dilakukan begitu penderita sudah mencapai stabilitas sirkulasi darahnya. Bila ini tercapai, maka lambung perlu dicuci sampai cairan aspirat kembali menjadi jernih ataupun sampai perdarahan berkurang sekali. Kebanyakan perdarahan akan berhenti dengan cara konservatif ini. Bila perdarahan tidak dapat dikendalikan dan dipertimbangkan tindakan bedah, maka endoskopi merupakan tindakan kedaruratan. Dalam hal ini mungkin saja pandangan melalui endoskopi akan terhalang oleh banyaknya darah, akan tetapi begitu tempat perdarahan dapat diperkirakan, maka ini akan merupakan petunjuk yang berharga bagi ahli bedah dalam melakukan tugasnya.
KESIMPULAN
Endoskopi merupakan instrumen yang sangat berperan dalam diagnostik maupun terapetik pada kelainan saluran cerna. Dengan teknik endoskopi yang semakin canggih tindakan bedah pada beberapa kasus dapat dikurangi. Indikasi penggunaan endoskopi bervariasi sesuai dengan usia dan gejala yang timbul. Pemeriksaan endoskopi lebih banyak manfaatnya dalam mendiagnosis kelainan-kelainan saluran cerna yang tak tampak secara radiologis.
Endoskopi pada anak merupakan prosedur yang penting pada pelbagai kelainan saluran cerna. Prosedur ini cukup aman, dan bila dipergunakan dengan indikasi dan cara yang tepat akan memberikan banyak informasi diagnostik. Interpretasi yang tepat diperlukan untuk menghubungkan kelainan yang ditemukan dengan diagnosis.. Dengan melihat algoritma diagnostik dan penatalaksanaan sesuatu gejala penyakit, dapat diketahui indikasi pemakaian endoskopi saluran cerna, baik bawah maupun atas.
Pemeriksaan endoskopi sangat bermanfaat sebagai alat diagnostik dan terapeutik pada perdarahan saluran cerna, dengan pemeriksaan endoskopi yang baik bisa ditentukan penyebab, lokasi perdarahan, tindakan untuk menghentikan perdarahan serta menentukan prognostik.
PENDAHULUAN
Pemeriksaan saluran cerna dengan menggunakan alat yang menyerupai endoskopi untuk pertama kalinya dilakukan pada abad ke-18. Pada saat itu pemeriksaan dilakukan dengan cara mengintip melalui suatu tabung yang dimasukkan ke dalam rektum penderita dengan penerangan lilin untuk dapat melihat keadaan didalam rektum. Cara ini kemudian berkembang dengan pemakaian alat dari logam yang pemakaiannya masih memberikan penderitaan bagi pasien. 1
Baru pada tahun 1932, diperkenalkan suatu gastroskop setengah lentur yang mempunyai lapang pandang yang lebih luas, lebih praktis dan aman. Alat ini kemudian dilengkapi dengan kamera dan forsep untuk biopsi. Endoskopi menjadi lebih baik saat prinsip-prinsip optik serat (fiber optic) diterapkan pada alat endokopi.1
Endoskopi serat optik sudah banyak digunakan pada orang dewasa, namun tidak demikian pada anak. Endoskopi serat optik pada usia anak boleh dikatakan masih relatif baru terutama di Indonesia. Hal tersebut sebagian disebabkan karena bila dibandingkan dengan orang dewasa, kelainan-kelainan seperti tumor gastrointestinal maupun tukak memang lebih jarang pada usia anak. Walaupun demikian, akhir-akhir ini keluhan yang menahun yang sering menimbulkan dampak pada aktivitas sehari-hari serta keadaan kedaruratan pada anak mulai meningkat. Nyeri perut yang berulang, muntah berulang, keluhan pascabedah, disfagia, perdarahan gastrointestinal, dispepsi non ulkus, kembung berulang, penyakit radang usus, makin sering dijumpai dan perlu mendapatkan perhatian dan penganganan khusus. Endoskopi pada usia anak makin diperlukan dalam tata laksana penderita tersebut.1
Gambar 1. Bagian-bagian endoskopi 2.
Jenis-jenis endoskopi: 2
Secara garis besar endoskopi dibagi atas 2 yaitu :
1.Endoskopi saluran cerna atas
a.Esofagogastroduodenoskopi
b.Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ( ERCP )
2.Endoskopi saluran cerna bawah
a.Colonoskopi
b.Proktosigmoidoskopi
c.Anoskopi
Enteroskopi
Endoskopi kapsul
INDIKASI
Indikasi penggunaan endoskopi pada anak perlu dikaji dengan cermat. Hal ini tidak saja karena harga dan pemeliharaan alat endoskopi yang mahal, tetapi juga adanya bahaya yang mungkin timbul pada usia anak.Seperti penggunaan obat yang harus secara rasional, maka untuk memperoleh hasil yang optimal, penggunaan alat endokopi harus pula dilakukan secara rasional. 1-3
Indikasi Esofagogastroduodenoskopi.1-3
1.Hemetemesis dan melena
2.Tertelan zat korosif atau benda asing
3.Muntah berulang atau menahun
4.Melakukan tindakan biopsi pada mukosa atau neoplasma saluran pencernaan.
5.Menilai kembali hasil suatu tindakan pembedahan seperti pada atresia esofagi dan duodenum, pembedahan cara Heller ( untuk akalasia), cara Fredet-Ramstedt ( untuk piloro stenosis hipertropik) gastrektomi dsb.
6.Indikasi terapi : Kauterisasi lesi yang berdarah, dilatasi
striktura, pengangkatan benda asing
Indikasi Kolonoskopi 1-3
1.Perdarahan gastrointestinal baik segar ( hematoschezia) atau melena
2.Diare kronik yang mengandung lendir dan atau darah
3.Dugaan inflammatory bowel disease.
4.Nyeri abdomen menahun dan berulang.
5.Pengamatan kanker : - inflammatory bowel disease, Polyposis syndrome
6.Indikasi terapi : pengangkatan polip, pengangkatan benda asing,
dekompresi megakolon toksik, dilatasi striktura, kauterisasi lesi berdarah.
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi pemakaian endoskopi atas adalah: 1-3
1.Kontraindikasi umum :dekompensasi jantung, paru, renjatan dan koma
2.Kontraindikasi khusus : perforasi, lesi korosif akut atau phlegmon esofagitis/ gastritis, aneurisma aorta torakal.
3.Kontraindikasi relatif :
Gangguan perdarahan atau gangguan fungsi trombosit, hepatitis virus akut HBs antigenemia, kifosis vertebra servikalis, striktura esofagus bagian atas, anemia berat
Kontraindikasi kolonoskopi: 1-3
1. Kontraindikasi umum : Peritonitis, renjatan dan kejang
2. Kontraindikasi khusus : megakolon toksik, aneurisma aorta abdominal, hepatomegali
atau splenomegali hebat, asites masif.
3. Kontraindikasi relatif :
Peradangan usus yang akut dan fulminan, gangguan perdarahan atau
gangguan fungsi trombosit, hepatitis virus akut , HBs antigenemia, kifosis
vertebra servikalis, hernia, anemia berat
Endoskopi bagian atas merupakan prosedur yang relatif aman. Komplikasi dikatakan kurang dari 2%. Walaupun komplikasi yang timbul mungkin lebih tinggi daripada orang dewasa, tetapi kebanyakan bersifat ringan seperti flebitis karena sedasi intravena. Kadang dijumpai henti napas transien karena sedasi yang berlebih yang dapat dihindarkan dengan sedasi bertahap (titrasi) dan pemantauan yang baik. Pemberian nalokson dapat segera memperbaiki pernapasan. Spasme bronchial dapat pula terjadi karena sedasi berlebihan.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi karena prosedur endoskopi sendiri sebetulnya sangat jarang. Dilaporkan terjadinya perforasi, perdarahan sementara ditempat dilakukannya hisapan, aspirasi, hematoma, retrofarings dan lepasnya / patahnya gigi. 1,2
Komplikasi Endoskopi Atas 1,2
Akibat premedikasi (sedasi)
Henti napas transien, gejala ekstrapiramidal, kelebihan obat anastesi, hipotensi, gangguan koordinasi, bradikardi, spasme bronkial
Akibat prosedur endoskopi
Perforasi, laserasi selaput lender, perdarahan di tempat hisapan, aspirasi
hematoma retrofaring, gigi lepas/patah
Akibat penekanan trakea
Gangguan irama jantung ( refleks vago-vagal)
Komplikasi Kolonoskopi. 1,2
Akibat premedikasi (sedasi)
Gejala ekstrapiramidal, hipotensi, bradikardi, flebitis
Akibat prosedur endoskopi
Perforasi, laserasi selaput lendir, perdarahan di tempat hisapan, invaginasi setelah kolonoskopi, infeksi
Premedikasi, sedasi dan anestesi 1,2
Di banyak negara pemeriksaan panendoskopi dan kolonoskopi adalah pemeriksaan tanpa perlu merawat penderita, kecuali untuk polipektomi dan skleroterapi (untuk varises esophagi). Di Eropa dan Amerika Serikat pada umumnya dilakukan sedasi dengan diazepam, meperidin dan atau beberapa obat sedatif yang lain terhadap anak dan bayi. Di Jepang masih dijalankan anestesi umum. Hingga saat ini belum ada keseragaman pendapat masalah premedikasi, sedasi dan anestesi. Demikian pula apakah pemeriksaan dilakukan didalam kamar pemeriksaan endoskopi atau kamar operasi. Pengunaan narkose tergantung pada umur anak, kerjama dengan penderita dan rencana tindakan yang akan dilakukan selama prosedur endoskopi. Untuk anak besar yang kooperatif cukup dengan sedasi ringan dengan diazepam (1 mg/kg berat badan) dan anestesi lokal melalui semprotan pada tenggorokan. Untuk anak dibawah 10 tahun dan bayi diberikan sedasi penuh dengan diazepam 2-4 mg/kg berat badan, meperidin 1-4 mg/kg berat badan dan prometazin ½-1 mg/kg berat badan, semua secara intravena.
Anestesi lokal pada tenggorokan tidak dan jangan diberikan karena akan mengurangi daya refleks muntah dan batuk serta mendatangkan bahaya aspirasi. Pada tindakan sedasi tersebut, harus dipersiapkan alat dan obat resusitasi seperti ambubag, O2 alat pengisap lendir dan obat-obat seperti nalokson (antidotum meperidin), adrenalin, kortison, dan sebagainya.
Teknik pemeriksaan 2
Anak ditidurkan pada posisi miring pada sisi kiri, kemudian ujung alat endoskopi mulai dimasukkan melalui mulut, faring ke dalam esophagus, lambung, bulbus dari duodenum, sambil dengan hati-hati dan teliti mengamati bagian-bagian tersebut. Melalui pylorus memerlukan sedikit keterampilan, yaitu usaha agar pylorus selalu ada ditengah-tengah lapangan penglihatan, dengan menggerakkan kemudi ke kanan atau ke kiri, tarik ke atas atau bawah mengikuti gerakan lambung. Bulbus terbaik diamati pada saat baru saja melewati pylorus, karena pada waktu alat ditarik keluar setelah mencapai bagian duodenum kedua atau ketiga, maka ujung skop akan langsung ke luar dari bulbus ke dalam lambung sehingga tidak sempat mengamatinya lagi.
Pada antrum diamati kelainan mukosa maupun gerakan peristaltik. Kurvatura minor maupun mayor diteliti apakah ada kelainan, bila perlu dengan meniupkan udara agar lambung mengembang supaya lipatan-lipatan merata. Kardia dan fundus dapat diamati dengan cara menekuk ujung skop 1800 yang dapat dimungkinkan dengan memutar pengemudi atas bawah sehingga ujung alat berbentuk huruf U, lalu dengan menarik alat, yang ujungnya tadinya berada di antrum, ke arah ke luar dan dengan demikian akan mendekati kardia dan fundus.
Duodenum bagian kedua dan ketiga, kadang-kadang sulit dicapai, tetapi gerakan menarik alat keluar, skop akan meluruskan diri dan dengan demikian ada gerakan paradoksal dari alat untuk maju atau masuk lebih dalam, sehingga duodenum bagian kedua dapat dicapai dan ampula vateri dapat terlihat.
Demikian pula dilaksanakan pengamatan sekali lagi sewaktu alat ditarik keluar dengan mengisap cairan yang ada dalam lambung sewaktu masuk untuk menghindari aspirasi bila timbul muntah dan mengisap udara sebanyak mungkin dari lambung sewaktu keluar untuk menghindari rasa penuh dan kembung selesai pemeriksaan. Esofagus yang telah diperiksa sewaktu masuk, sekali lagi diamati sewaktu ke luar, terutama diperhatikan apakah terdapat trauma akibat manuver alat, dapat pula diamati larings dan pita suara sewaktu hampir mencapai rongga mulut.
PERANAN ENDOSKOPI PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA.
Perdarahan saluran cerna merupakan suatu keadaan kegawatan sehingga harus dilakukan tindakan segera. Endoskopi berperan dalam menentukan penyebab dan lokasi perdarahan sehingga bisa dilakukan tindakan yang tepat untuk menghentikan perdarahan. 4. Berdasarkan fungsinya, endoskopi terbagi 2, endoskopi diagnostik dan endoskopi terapeutik, endoskopi diagnostik berperan dalam menentukan penyebab perdarahan dan lokasi lesi tersebut, sedangkan endoskopi terapeutik berperan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi. 4
Terdapat berbagai jenis teknik endoskopi terapeutik untuk menghentikan perdarahan , dengan berkembangnya teknologi, tidak hanya perdarahan karena ulkus peptikum dan perdarahan varises yang bisa dihentikan, tapi juga perdarahan didaerah usus halus dan kolon. 4 Dua dekade terakhir, endoskopi terapeutik berkembang dengan pesat sehingga teknik yang dilakukan semakin mudah dan mudah ditoleransi oleh pasien. 4.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Endoskopi
Endoskopi merupakan pemeriksaan yang lebih disukai untuk melakukan evaluasi perdarahan pada saluran cerna, umumnya endoskopi diindikasikan untuk perdarahan saluran cerna yang memerlukan transfusi darah atau perdarahan berulang yang tidak diketahui sebabnya. 5-7
Endoskopi sangat berperan dalam menentukan penyebab perdarahan saluran cerna yang sulit ditentukan berdasarkan pemeriksaan radiologis. Beberapa lesi yang tak terlihat pada pemeriksaan radiologis bisa tampak pada pemeriksaan endoskopi seperti esofagitis, Mallory Weiss síndrome, gastritis erosif, teleangiektasi dll. 7,8
Endoskopi bisa menentukan penyebab perdarahan saluran cerna pada 90 % kasus. Pemeriksaan endoskopi yang dilakukan dalam 12- 24 jam saat perdarahan saluran cerna sangat membantu dalam menentukan lokasi dan terapi yang tepat untuk kelainan tersebut, Namun perlu diketahui bahwa sebagian besar perdarahan saluran cerna pada anak akan berhenti secara spontan, sehingga pemeriksaan endoskopi dilakukan pada kasus-kasus yang memerlukan terapi lanjutan atau tindakan bedah. Endoskopi dikontraindikasikan pada keadaan klinis yang tidak stabil seperti syok hipovolemi, infark miokard atau anemia berat. 5,9-11
Endoskopi terapi
Banyak jenis endoskopi terapi yang tersedia untuk kasus perdarahan saluran cerna, seprti elektrokoagulasi (heater probe, monopolar probe dan bipolar electrocoagulation (BICAP) probe) koagulasi laser, koagulasi Plasma Argon, penyuntikan epinefrin dan sklerosan, ligasi dan pemasangan slip. Sayangnya Sangat sedikit literatur yang mencatat tentang keberhasilan pelaksanaan endoskopi tersebut pada anak. 1,5,7 Koagulasi argon lebih disukai karena zat ini mudah melewati saluran endoskopi anak yang kecil dan kedalaman penetrasi bisa diatur. Terapi laser lebih banyak dilakukan pada penderita dewasa dan diketahui banyak menimbulkan kerusakan pada dinding saluran cerna.5. Penyuntikan obat sklerosan lebih banyak digunakan karena mudah pelaksanaannya dan tidak mahal . Perdarahan pada kasus varises esofagus dapat dihentikan dengan penyuntikan zat sklerosan atau pengikatan varises, pemasangan slip merupakan tindakan terpilih untuk menghentikan perdarahan karena varises esofagus karena dinding esofagus yang tipis dan bisa ditoleransi oleh penderita anak, sehingga banyak literatur menyatakan bahwa pengikatan varises lebih disukai dibanding penyuntikan sklerosan.1,4,5,7
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah.
Anoskopi
Anoskopi merupakan pemeriksaan pertama pada kasus hematochezia pada anak, pemeriksaan ini bisa menentukan penyebab perdarahan seperti fisura anal atau hemoroid, namun adanya lesi di daerah anal, bukan berarti menyingkirkan kelainan lain didaerah saluran cerna bagian bawah yang bisa menimbulkan perdarahan. 3,5
Proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi merupakan prosedur pertama pada perdarahan saluran cerna bawah yang diduga berasal dari daerah rektosigmoid, seperti hemoroid, polip, colitis dan inflammatory bowel disease, pemeriksaan ini lebih akurat menentukan sumber perdarahan dibanding pemeriksaan Barium enema disamping itu pada saat pelaksanaan juga bisa dilakukan biopsi. 3,5,8
Enteroskopi
Dengan berkembangnya teknologi, pada saat ini telah bisa dilakukan pemeriksaan pada sebagian atau seluruh saluran cerna, sehingga bisa menentukan penyebab perdarahan diantara ligamen Treitz dan katup ileocecal. 1,5
Kapsul Endoskopi
Kapsul endoskopi merupakan pemeriksaan yang lebih baik dalam menentukan perdarahan pada usus halus dibanding enteroskopi. Pemriksaan ini aman dan ditoleransi dengan baik. Pemeriksaan ini bisa mencapai daerah yang tidak bisa dicapai oleh pemeriksaan enteroskopi.5,12
Keuntungan pemeriksaan ini adalah tidak membutuhkan anestesi, pasien bisa langsung menelan peralatan yang dirancang kecil ini, kelemahan kapsul endoskopi antaralain kekuatan baterai yang habis sebelum seluruh saluran cerna terekam, tidak bisa melihat seluruh lapangan pandang dan tidak bisa melakukan biopsi, dengan keterbatasan tersebut, endoskopi tradisional masih tetap diperlukan. 5,12
Endoskopi berperan pada beberapa kasus perdarahan saluran cerna
Esofagitis
Esofagistis refluks biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pada pemeriksaan endoskopi tampak gambaran granuler dan retakan pada dinding mukosa esofagus yang lebih sering tampak dibagian distal dibanding proksismal esofagus, pada beberapa kasus yang berat, bisa tampak erosi atau ulserasi pada dinding esofagus. 1
Gambar 2. Gambaran endoskopi pada esofagitis. 3
Varises esofagus
Kelainan ini ditandai dengan muntah darah, penyebab varises adalah hipertensi portal akibat trombosis vena porta sebelum masuk hepar, omfalitis dengan atau tanpa riwayat kanulasi vena Umbilikalis, dehidrasi dll. 2,5,13
Penanganan terbaik melalui endoskopi terapi dengan penyuntikan obat sklerosan bila terjadi perdarahan atau pengikatan varises dimana perdarahan bisa dikontrol pada 90 % kasus, varises bisa dihilangkan pada 80 % kasus. Walaupun tampak sederhana , komplikasi setelah penyuntikan skerosan perlu diperhatikan, seperti striktura, berulangnya varises dan perdarahan berulang. Kekambuhan terjadinya varises dapat dilihat dengan endoskopi setelah 1-2 tahun kemudian dan dapat diatasi dengan penyuntikan obat sklerosan lagi. 5,7,8,13
Beberapa literatur menyatakan bahwa pengikatan varises merupakan cara yang terbaik dilakukan pada anak, karena kurangnya rasa nyeri retrosternal dan tidak menimbulkan demam. Kelemahan pengikatan varises adalah tidak bisa dilakukan pada bayi dan anak kecil karena peralatan yang besar dan terjadinya perdarahan ulang pada 80 % kasus. 3,5,7
Gambar 3. Gambaran endoskopi pada varises esofagus. 3
Mallory-Weiss syndrome.
Merupakan kumpulan gejala akibat robeknya esofagus setelah muntah hebat, pada endoskopi tampak robekan pada mukosa dan sub mukosa pada gastroesophageal junction. Endoskopi bisa menentukan kelainan ini sebagai penyebab perdarahan dibanding pemeriksaan radiologis. Pada kasus perdarahan hebat bisa dilakukan penyuntikan epinefrin atau pemanasan .1,7,8
Gambar 4. Gambaran endoskopi pada Mallory-weiss syndrome. 7
Ulkus peptikum
Penyakit ulkus peptikum pada bayi dan anak biasanya ada hubungan dengan penyakit primer lain seperti sepsis, pemakaian obat steroid, penyakit jantung bawaan, penanganan secara medis biasanya berhasil baik sehingga tindakan pembedahan jarang dilakukan, hanya jika akibat perdarahan nya dapat mengancam jiwa .2
Pada pemeriksaan endoskopi biasanya hanya ditemukan perdarahan gastritis difus yang dapat berhenti sendiri. Perdarahan pada ulkus peptikum yang hebat bisa dihentikan dengan melakukan koagulasi laser atau kauterisasi melalui endoskopi 2,8,13,14
Gambar 5. Gambaran endoskopi pada ulkus peptikum. 8
Gastritis
Gambaran endoskopi pada gastritis berupa mukosa bergranul, retakan, eritematus, udem atau bernodul2, penebalan rugae, erosi atau lesi hemoragik dengan atau tanpa peningkatan vaskularisasi. Perdarahan yang hebat bisa dihentikan dengan melakukan koagulasi laser atau kauterisasi melalui endoskopi,1,13
Melalui endoskopi bisa dilakukan biopsi untuk membantu membedakan antara sarkoidosis, Helicobacter pylori dan lain-lain. Dari pemeriksaan endoskopi, gastritis karena Helicobacter pylori memberikan gambaran bernodul pada mukosa antrum. 1,13
Gastritis H pylory
Gambar 6. Gambaran endoskopi pada gastritis. 13
Crohn disease
Pemeriksaan kolonoskopi berguna untuk membedakan kelainan ini dengan kolitis ulserativa melalui biopsi jaringan yang diambil saat pemeriksaan. Kolonoskopi memberikan gambaran ulkus bergaung, eritema, udem, striktura atau gambaran susunan batubata serta erosi mukosa pada lambung dan usus halus.1,3,9
Gambar 7. Gambaran endoskopi pada Crohn disease. 3
Henoch Schonlein purpura.
Dari pemeriksaan endoskopi bisa ditemukan gambaran purpura pada lambung, duodenum dan kolon menyerupai lesi dikulit, disamping itu bisa dilakukan biopsi dinding saluran cerna untuk diagnosis Henoch Schonlein purpura.1,3
Intususepsi
Secara klinis ditandai dengan gejala obstruksi usus, teraba massa abdomen, distensi abdomen dan muntah disertai lendir bercampur darah merah segar di feces, melalui kolonoskopi bisa ditentukan adanya intususepsi dan lokasi nya. 2,3
Divertikulum
Ditandai dengan darah melalui rektum berwarna merah bata sampai kecoklatan tanpa rasa nyeri, dapat intermiten atau masif. Perdarahan karena divertikulum pada umumnya berhenti spontan, namun untuk. kasus berat kolonoskopi berperan penting. Kolonoskopi berperan sebagai alat diagnostik dan terapi pada kelainan ini, disamping menentukan lokasi divertikulum, juga bisa dilakukan kauterisasi atau penyuntikan epinefrin pada divertikulum yang sedang mengalami perdarahan, disamping itu pemasangan metallic-clip bisa menjadi alternatif pengobatan. 2,3,8,10
Polip Intestinal
Ditandai dengan keluarnya darah segar tanpa nyeri per rektum bersamaan dengan gerakan usus, sering bersamaan juga dengan keluarnya polip lewat anus . Kolonoskopi berperan sebagai alat diagnostik dan terapi. Melalui pemeriksaan kolonoskopi bisa ditemukan polip diseluruh bagian saluran cerna, seperti lambung atau di usus halus, disamping itu bisa dilakukan pengangkatan polip dan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk menentukan apakah kelainan ini merupakan suatu keganasan. 1,3,6
Gambar 8. Gambaran endoskopi pada polip intestinal 6
Kolitis ulserativa
Penyakit ini bisa timbul dari bagian rektum sampai bagian proksismal kolon, namun jarang melibatkan ileum terminal. Pemeriksaan kolonoskopi menampakan gambaran udem submukosa, gambaran vaskular hilang, granular, retakan, pseudopolip, dan eksudat mukopurulent. Melalui endoskopi bisa dilakukan biopsi sebagai diagnosis pasti kolitis ulserativa.1,5,6
Gambar 9. Gambaran endoskopi pada lesi vaskuler 4
ENDOSKOPI BAWAH
Perdarahan
Perdarahan rectal merupakan indikasi utama untuk dilakukan endoskopi. Penyebab tersering perdarahan ini adalah polip usus besar. Kebanyakan polip pada anak adalah polip juvenil yang biasanya mengalami autoamputasi secara spontan dengan akibat suatu perdarahan singkat. Perdarahan dapat pula terjadi bila polip juvenil mengalami luka atau infeksi.
Sindrom poliposis familial perlu dicurigai bila dijumpai lebih dari 5 polip dan ditegakkan dengan pemeriksaan histoloogi. Pada anak dan bayi, perdarahan gastrointestinal bagian atas dapat berupa perdarahan rectal. Hal ini penting dipikirkan sebelum dilakukan kolonoskopi. Kegunaan utama kolonoskopi pada usia anak adalah untuk membedakan proses peradangan (misal kolitis) dari kelainan lokal (polip, perdarahan). Atas dasar ini kolonoskopi digunakan sebagai pilihan pertama untuk diagnosis perdarahan akut atau berulang yang sifatnya ringan atau sedang. Sedangkan penderita dengan perdarahan aktif yang sedang sampai berat, dianjurkan pemakaian radionuclide scanning. Bila dengan scanning tidak ditemukan kelainan, barium enema dengan kontras atau kolonoskopi ataupun enterokolonoskopi intrabedah mungkin diperlukan. Perdarahan samar dengan gejala anemia defisiensi besi dapat disebabkan karena merembesnya darah secara pelan tetapi persisten atau intermiten dari berbagai tempat diusus bagian atas maupun bawah, oleh kelainan-kelainan seperti polip, malformasi vaskular, hiperplasi limfoid nodular, penyakit peradangan usus kronik (chronic inflammatory bowel disease), dan sebagainya.
Hematemesis dan melena
Hematemesis dan melena merupakan salah satu indikasi tersering setelah sakit perut berulang dalam hal dasar penggunaan alat endoskopi. Endoskopi jelas lebih baik dibandingkan dengan foto kontras dalam menentukan penyebab perdarahan, walaupun pada 10-20% dari kasus tetap tidak dapat ditentukan lokasi perdarahannya. Hal ini mungkin karena keluarnya darah terjadi di nasofarings atau karena jumlah darah yang hilang tidak banyak. Dengan demikian sebelum dilakukan endoskopi perlu diperiksa dengan seksama daerah hidung anterior atau orofarings untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda epistaksis. Masalah lain dalam penggunaan endoskopi adalah waktu antara episode hematemesis dan waktu dilakukan endoskopi. Keterlambatan lebih dari 24 jam dapat mengurangi keberhasilan dalam menemukan sumber perdarahan. Dengan demikian endoskopi harus cepat dilakukan begitu penderita sudah mencapai stabilitas sirkulasi darahnya. Bila ini tercapai, maka lambung perlu dicuci sampai cairan aspirat kembali menjadi jernih ataupun sampai perdarahan berkurang sekali. Kebanyakan perdarahan akan berhenti dengan cara konservatif ini. Bila perdarahan tidak dapat dikendalikan dan dipertimbangkan tindakan bedah, maka endoskopi merupakan tindakan kedaruratan. Dalam hal ini mungkin saja pandangan melalui endoskopi akan terhalang oleh banyaknya darah, akan tetapi begitu tempat perdarahan dapat diperkirakan, maka ini akan merupakan petunjuk yang berharga bagi ahli bedah dalam melakukan tugasnya.
KESIMPULAN
Endoskopi merupakan instrumen yang sangat berperan dalam diagnostik maupun terapetik pada kelainan saluran cerna. Dengan teknik endoskopi yang semakin canggih tindakan bedah pada beberapa kasus dapat dikurangi. Indikasi penggunaan endoskopi bervariasi sesuai dengan usia dan gejala yang timbul. Pemeriksaan endoskopi lebih banyak manfaatnya dalam mendiagnosis kelainan-kelainan saluran cerna yang tak tampak secara radiologis.
Endoskopi pada anak merupakan prosedur yang penting pada pelbagai kelainan saluran cerna. Prosedur ini cukup aman, dan bila dipergunakan dengan indikasi dan cara yang tepat akan memberikan banyak informasi diagnostik. Interpretasi yang tepat diperlukan untuk menghubungkan kelainan yang ditemukan dengan diagnosis.. Dengan melihat algoritma diagnostik dan penatalaksanaan sesuatu gejala penyakit, dapat diketahui indikasi pemakaian endoskopi saluran cerna, baik bawah maupun atas.
Pemeriksaan endoskopi sangat bermanfaat sebagai alat diagnostik dan terapeutik pada perdarahan saluran cerna, dengan pemeriksaan endoskopi yang baik bisa ditentukan penyebab, lokasi perdarahan, tindakan untuk menghentikan perdarahan serta menentukan prognostik.
Daya lindung vaksin BCG terhadap meningitis tuberculosis anak di beberpa RS di Jakarta
Research Report from JKPKBPPK / 2002-03-21 10:35:00
Oleh : Ainur Rofiq, Badan Litbang Kesehatan
Dibuat : 2002-03-21, dengan 0 file
Keyword : Meningitis Tuberculosis
Infeksi Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, angka kesakitan dan kematian akibat Tb dari tahun semakin meningkat.
Biasanya penyebab kematian akibat penyakit ini adalah infeksi Tb berat yang salah satunya adalah meningitis Tb.
Meningitis Tb merupakan penyakit yang berbahaya, terutama pada bayi dan anak. Risiko kematin pada penderita sangat tinggi, atau bila penderita mengalami kesembuhan biasanya mengalami gejala sisa yang akan mengganggu fisik dan mungkin mental penderita seumur hidup. Karena risikonya yang fatal ini maka perlu vaksin yang dapat melindungi penderita dari meningitis TB.
Pemberian vaksin BCG pada bayi, diharapkan dapat memberikan daya lindung terhadap penyakit TBC berat yang diantaranyya adalah penyakit meningitis tuberkulosis. Penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan vaksin BCG mempunyai daya lindung sebesar 66,67 % pada anak, tetapi beberpa dokter anak melaporkan secara tidak resmi bahwa bayi/anak yang telah mendapat BCG masih mengalami meningitis Tb berat, bahkan sampai meninggal. Yang menjadi pertanyaan adalah apakah vaksin BCG masih mempunyai daya lindung terhadap penyakit ini.
Telah dilakukan penelitian mengenai daya lindung vaksin BCG terhadap meningitis Tb anak di beberapa rumah sakit di Jakarta selama satu tahun. Studi ini dilakukan di RSCM memakai desain kasus kontrol,penderita meningitis Tb diambil sebagai kasus sebanyak 28,17,18,24 dan terakhir 9 penderita, dan kontrol diambil pada penderita non meningitis Tb. Hasil penelitian ini menunjukkan masih terdapat penurunan risiko terjadinya meningitis Tb pada anak sebanyak 0,72 kali bila penderita diberi BCG dibanding dengan penderita yang tidak pernah diberikan BCG.
Deskripsi Alternatif :
Infeksi Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, angka kesakitan dan kematian akibat Tb dari tahun semakin meningkat.
Biasanya penyebab kematian akibat penyakit ini adalah infeksi Tb berat yang salah satunya adalah meningitis Tb.
Meningitis Tb merupakan penyakit yang berbahaya, terutama pada bayi dan anak. Risiko kematin pada penderita sangat tinggi, atau bila penderita mengalami kesembuhan biasanya mengalami gejala sisa yang akan mengganggu fisik dan mungkin mental penderita seumur hidup. Karena risikonya yang fatal ini maka perlu vaksin yang dapat melindungi penderita dari meningitis TB.
Pemberian vaksin BCG pada bayi, diharapkan dapat memberikan daya lindung terhadap penyakit TBC berat yang diantaranyya adalah penyakit meningitis tuberkulosis. Penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan vaksin BCG mempunyai daya lindung sebesar 66,67 % pada anak, tetapi beberpa dokter anak melaporkan secara tidak resmi bahwa bayi/anak yang telah mendapat BCG masih mengalami meningitis Tb berat, bahkan sampai meninggal. Yang menjadi pertanyaan adalah apakah vaksin BCG masih mempunyai daya lindung terhadap penyakit ini.
Telah dilakukan penelitian mengenai daya lindung vaksin BCG terhadap meningitis Tb anak di beberapa rumah sakit di Jakarta selama satu tahun. Studi ini dilakukan di RSCM memakai desain kasus kontrol,penderita meningitis Tb diambil sebagai kasus sebanyak 28,17,18,24 dan terakhir 9 penderita, dan kontrol diambil pada penderita non meningitis Tb. Hasil penelitian ini menunjukkan masih terdapat penurunan risiko terjadinya meningitis Tb pada anak sebanyak 0,72 kali bila penderita diberi BCG dibanding dengan penderita yang tidak pernah diberikan BCG.
Copyrights : Copyright © 2001 by Badan Litbang Kesehatan. Verbatim copying and distribution of this entire article is permitted by author in any medium, provided this notice is preserved.
Oleh : Ainur Rofiq, Badan Litbang Kesehatan
Dibuat : 2002-03-21, dengan 0 file
Keyword : Meningitis Tuberculosis
Infeksi Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, angka kesakitan dan kematian akibat Tb dari tahun semakin meningkat.
Biasanya penyebab kematian akibat penyakit ini adalah infeksi Tb berat yang salah satunya adalah meningitis Tb.
Meningitis Tb merupakan penyakit yang berbahaya, terutama pada bayi dan anak. Risiko kematin pada penderita sangat tinggi, atau bila penderita mengalami kesembuhan biasanya mengalami gejala sisa yang akan mengganggu fisik dan mungkin mental penderita seumur hidup. Karena risikonya yang fatal ini maka perlu vaksin yang dapat melindungi penderita dari meningitis TB.
Pemberian vaksin BCG pada bayi, diharapkan dapat memberikan daya lindung terhadap penyakit TBC berat yang diantaranyya adalah penyakit meningitis tuberkulosis. Penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan vaksin BCG mempunyai daya lindung sebesar 66,67 % pada anak, tetapi beberpa dokter anak melaporkan secara tidak resmi bahwa bayi/anak yang telah mendapat BCG masih mengalami meningitis Tb berat, bahkan sampai meninggal. Yang menjadi pertanyaan adalah apakah vaksin BCG masih mempunyai daya lindung terhadap penyakit ini.
Telah dilakukan penelitian mengenai daya lindung vaksin BCG terhadap meningitis Tb anak di beberapa rumah sakit di Jakarta selama satu tahun. Studi ini dilakukan di RSCM memakai desain kasus kontrol,penderita meningitis Tb diambil sebagai kasus sebanyak 28,17,18,24 dan terakhir 9 penderita, dan kontrol diambil pada penderita non meningitis Tb. Hasil penelitian ini menunjukkan masih terdapat penurunan risiko terjadinya meningitis Tb pada anak sebanyak 0,72 kali bila penderita diberi BCG dibanding dengan penderita yang tidak pernah diberikan BCG.
Deskripsi Alternatif :
Infeksi Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, angka kesakitan dan kematian akibat Tb dari tahun semakin meningkat.
Biasanya penyebab kematian akibat penyakit ini adalah infeksi Tb berat yang salah satunya adalah meningitis Tb.
Meningitis Tb merupakan penyakit yang berbahaya, terutama pada bayi dan anak. Risiko kematin pada penderita sangat tinggi, atau bila penderita mengalami kesembuhan biasanya mengalami gejala sisa yang akan mengganggu fisik dan mungkin mental penderita seumur hidup. Karena risikonya yang fatal ini maka perlu vaksin yang dapat melindungi penderita dari meningitis TB.
Pemberian vaksin BCG pada bayi, diharapkan dapat memberikan daya lindung terhadap penyakit TBC berat yang diantaranyya adalah penyakit meningitis tuberkulosis. Penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan vaksin BCG mempunyai daya lindung sebesar 66,67 % pada anak, tetapi beberpa dokter anak melaporkan secara tidak resmi bahwa bayi/anak yang telah mendapat BCG masih mengalami meningitis Tb berat, bahkan sampai meninggal. Yang menjadi pertanyaan adalah apakah vaksin BCG masih mempunyai daya lindung terhadap penyakit ini.
Telah dilakukan penelitian mengenai daya lindung vaksin BCG terhadap meningitis Tb anak di beberapa rumah sakit di Jakarta selama satu tahun. Studi ini dilakukan di RSCM memakai desain kasus kontrol,penderita meningitis Tb diambil sebagai kasus sebanyak 28,17,18,24 dan terakhir 9 penderita, dan kontrol diambil pada penderita non meningitis Tb. Hasil penelitian ini menunjukkan masih terdapat penurunan risiko terjadinya meningitis Tb pada anak sebanyak 0,72 kali bila penderita diberi BCG dibanding dengan penderita yang tidak pernah diberikan BCG.
Copyrights : Copyright © 2001 by Badan Litbang Kesehatan. Verbatim copying and distribution of this entire article is permitted by author in any medium, provided this notice is preserved.
Jumat, 14 Maret 2008
Deteksi Dini Fungsi Pendengaran Bayi dan Anak
Penulis: Sri Sofyani
Pendengaran yang normal adalah modal yang penting untuk anak agar dapat berbicara dan berkomunikasi dengan lingkungannya.
Organ pendengaran memegang dua peranan yang sangat penting dalam proses perkembangan bicara yaitu:
1. Merupakan jalur input suara
2. Jalur umpan balik suara yang diucapkan pembicara sendiri sehingga dapat memonitor suara/kata-kata sendiri yang diucapkannya.
Dengan kata lain anak belajar berbicara berdasarkan apa yang dia dengar, sehingga gangguan pendengaran yang dialami anak sejak lahir akan mengakibatkan keterlambatan berbicara dan berbahasa. Pengaruh gangguan pendengaran terhadap perkembangan bicara pada anak tergantung pada waktu terjadinya, jenis, derajat dan proses berlangsungnya: menetap atau sementara; selain itu juga tergantung pada waktu diagnosis ditegakkan dan program rehabilitasi termasuk pemberian amplifikasi dengan alat bantu dengar dimulai. Oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui bagaimana fungsi pendengaran seorang anak sejak dini. Bayi yang mempunyai alat pendengaran yang normal akan menjalani suatu "speech-language-auditory milestones" tertentu pada perkembangannya. Neonatus sampai usia 3 bulan biasanya akan terbangun mendengar suara keras, akan berkedip jika seseorang bertepuk di dekat telinganya. Usia 4 bulan dia akan tenang mendengar suara ibunya, mencari arah suara baru dari sumber yang tidak terlihat. Usia 6-9 bulan : menikmati musik dari mainannya dan mulai bisa mengatakan "mama". Usia 12 sampai 15 bulan bereaksi jika namanya dipanggil, mengerti perintah sederhana, dapat meniru beberapa suara, dan mempunyai perbendaharaan 3-5 kata. Usia 18-24 bulan sudah mengerti bagian-bagian tubuh, dan 50% perkataannya dapat dimengerti orang yang mendengar serta sudah mempunyai perbendaharaan 20 -50 kata. Mulai usia 36 bulan sudah bisa menyusun kalimat yang terdiri dari 4-5 kata dan 80 % pembicaraannya sudah dapat dimengerti orang yang mendengar. Jika anak gagal mencapai milestone ini kemungkinan ada gangguan pada fungsi pendengarannya dan diperlukan suatu "audiologic testing". Karena masa perkembangan fungsi pendengaran sedang berlangsung maka teknik pemeriksaan disesuaikan dengan usia anak.
Untuk neonatus sampai bayi usia 9 bulan dilakukan pemeriksaan "Automated ABR"; untuk bayi usia 9 bulan sampai 2,5 tahun dilakukan pemeriksaan "Conditioned Oriented Responses" (CORs) atau "Visual Reinforced Audiometry" (VRA). Untuk anak usia 2,5 sampai 4 tahun dapat dilakukan pemeriksaan "Play Audiometry", sementara anak usia 4 tahun sampai remaja sudah dapat dilakukan pemeriksaan "Conventional Audiometry". Pemeriksaan "Evoked Oto Acoustic Emissions" (OAE) dan skrining/automated Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) dapat dilakukan pada semua usia.
Pemeriksaan fungsi pendengaran menurut American Academy of Pediatrics selayaknya dilakukan pada semua anak, terutama pada anak yang termasuk berisiko mengalami gangguan pendengaran yaitu: bayi dari ibu hamil 3 bulan pertama menggunakan obat Kina, salisilat atau antibiotik tertentu ; mempunyai keluarga tuli sejak lahir; lahir kurang bulan (prematur); berat badan lahir rendah (<1500 gr); kadar bilirubin tinggi atau bayi kuning; nilai Apgar rendah atau tidak langsung menangis pada saat lahir; proses kelahiran melalui operasi; lahir dengan bantuan alat (forcep); pada saat hamil ibu mengalami infeksi Toksoplasma, Rubela, Cytomegalovirus, Herpes, Sifilis (TORCHS); terdapat kelainan pada kepala & leher saat lahir; memakai alat bantu nafas lebih dari 5 hari, bayi yang mendapat obat bersifat ototoksik (seperti gentamicin) selama lebih 5 hari atau kombinasi dengan "loop diuretics": bayi/anak demam disertai kejang; mengalami infeksi yang berhubungan dengan "sensoryneural hearing loss" (SNHL) (misalnya meningitis , mumps, measles); kelainan neurodegeneratif (seperti sindrom Hunter) atau penyakit-penyakit demielinisasi (seperti Friedreich ataxia, sindrom Charcot-Marie-Tooth).
Dengan uji tapis yang objektif pada semua bayi dan anak terutama yang berisiko mengalami gangguan pendengaran maka program rehabilitasi dapat segera dilakukan sehingga efek lanjut dari gangguan pendengaran/tuli seperti keterlambatan / gangguan berbicara dan berbahasa, nilai akademis yang buruk, gangguan emosi dan personal sosial dapat dicegah atau ditatalaksana sedini mungkin.
Pendengaran yang normal adalah modal yang penting untuk anak agar dapat berbicara dan berkomunikasi dengan lingkungannya.
Organ pendengaran memegang dua peranan yang sangat penting dalam proses perkembangan bicara yaitu:
1. Merupakan jalur input suara
2. Jalur umpan balik suara yang diucapkan pembicara sendiri sehingga dapat memonitor suara/kata-kata sendiri yang diucapkannya.
Dengan kata lain anak belajar berbicara berdasarkan apa yang dia dengar, sehingga gangguan pendengaran yang dialami anak sejak lahir akan mengakibatkan keterlambatan berbicara dan berbahasa. Pengaruh gangguan pendengaran terhadap perkembangan bicara pada anak tergantung pada waktu terjadinya, jenis, derajat dan proses berlangsungnya: menetap atau sementara; selain itu juga tergantung pada waktu diagnosis ditegakkan dan program rehabilitasi termasuk pemberian amplifikasi dengan alat bantu dengar dimulai. Oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui bagaimana fungsi pendengaran seorang anak sejak dini. Bayi yang mempunyai alat pendengaran yang normal akan menjalani suatu "speech-language-auditory milestones" tertentu pada perkembangannya. Neonatus sampai usia 3 bulan biasanya akan terbangun mendengar suara keras, akan berkedip jika seseorang bertepuk di dekat telinganya. Usia 4 bulan dia akan tenang mendengar suara ibunya, mencari arah suara baru dari sumber yang tidak terlihat. Usia 6-9 bulan : menikmati musik dari mainannya dan mulai bisa mengatakan "mama". Usia 12 sampai 15 bulan bereaksi jika namanya dipanggil, mengerti perintah sederhana, dapat meniru beberapa suara, dan mempunyai perbendaharaan 3-5 kata. Usia 18-24 bulan sudah mengerti bagian-bagian tubuh, dan 50% perkataannya dapat dimengerti orang yang mendengar serta sudah mempunyai perbendaharaan 20 -50 kata. Mulai usia 36 bulan sudah bisa menyusun kalimat yang terdiri dari 4-5 kata dan 80 % pembicaraannya sudah dapat dimengerti orang yang mendengar. Jika anak gagal mencapai milestone ini kemungkinan ada gangguan pada fungsi pendengarannya dan diperlukan suatu "audiologic testing". Karena masa perkembangan fungsi pendengaran sedang berlangsung maka teknik pemeriksaan disesuaikan dengan usia anak.
Untuk neonatus sampai bayi usia 9 bulan dilakukan pemeriksaan "Automated ABR"; untuk bayi usia 9 bulan sampai 2,5 tahun dilakukan pemeriksaan "Conditioned Oriented Responses" (CORs) atau "Visual Reinforced Audiometry" (VRA). Untuk anak usia 2,5 sampai 4 tahun dapat dilakukan pemeriksaan "Play Audiometry", sementara anak usia 4 tahun sampai remaja sudah dapat dilakukan pemeriksaan "Conventional Audiometry". Pemeriksaan "Evoked Oto Acoustic Emissions" (OAE) dan skrining/automated Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) dapat dilakukan pada semua usia.
Pemeriksaan fungsi pendengaran menurut American Academy of Pediatrics selayaknya dilakukan pada semua anak, terutama pada anak yang termasuk berisiko mengalami gangguan pendengaran yaitu: bayi dari ibu hamil 3 bulan pertama menggunakan obat Kina, salisilat atau antibiotik tertentu ; mempunyai keluarga tuli sejak lahir; lahir kurang bulan (prematur); berat badan lahir rendah (<1500 gr); kadar bilirubin tinggi atau bayi kuning; nilai Apgar rendah atau tidak langsung menangis pada saat lahir; proses kelahiran melalui operasi; lahir dengan bantuan alat (forcep); pada saat hamil ibu mengalami infeksi Toksoplasma, Rubela, Cytomegalovirus, Herpes, Sifilis (TORCHS); terdapat kelainan pada kepala & leher saat lahir; memakai alat bantu nafas lebih dari 5 hari, bayi yang mendapat obat bersifat ototoksik (seperti gentamicin) selama lebih 5 hari atau kombinasi dengan "loop diuretics": bayi/anak demam disertai kejang; mengalami infeksi yang berhubungan dengan "sensoryneural hearing loss" (SNHL) (misalnya meningitis , mumps, measles); kelainan neurodegeneratif (seperti sindrom Hunter) atau penyakit-penyakit demielinisasi (seperti Friedreich ataxia, sindrom Charcot-Marie-Tooth).
Dengan uji tapis yang objektif pada semua bayi dan anak terutama yang berisiko mengalami gangguan pendengaran maka program rehabilitasi dapat segera dilakukan sehingga efek lanjut dari gangguan pendengaran/tuli seperti keterlambatan / gangguan berbicara dan berbahasa, nilai akademis yang buruk, gangguan emosi dan personal sosial dapat dicegah atau ditatalaksana sedini mungkin.
Toilet Training
Penulis: Rini Sekartini
Pedoman Untuk Orang Tua
Pengaturan buang air besar dan berkemih diperlukan untuk ketrampilan sosial, Mengajarkan toilet training (TT) membutuhkan waktu, pengertian dan kesabaran. Hal terpenting untuk diingat adalah bahwa anda tidak dapat memaksakan anak untuk menggunakan toilet. The American Academy of Pediatrics telah mengembangkan brosur ini untuk membantu anak anda melewati tahap penting perkembangan sosial.
Kapan anak siap untuk toilet training?
Tidak ada patokan usia kapan TT harus dimulai. Saat yang tepat tergantung dari perkembangan fisik dan mental anak. anak berusia di bawah 12 bulan tidak mempunyai kontrol terhadap kandung kemih dan BAB, 6 bulan sesudahnya ada sedikit kontrol. Antara 18 dan 24 bulan beberapa anak sudah menunjukkan kesiapan, tetapi beberapa anak belum siap sampai usia 30 bulan atau lebih.
Anak anda seharusnya juga sudah siap secara emosional. Harus ada kemauan sendiri, tidak melawan atau menunjukkan tanda-tanda ketakutan. Jika anak bertahan kuat, sebaiknya ditunggu beberapa saat.
Mengajarkan TT sebaiknya santai dan hindari kemarahan. Ingatlah bahwa tidak ada seorang pun yang dapat mengontrol kapan dan dimana anak ingin BAK atau BAB kecuali anak itu sendiri. Hindari pemaksaan yang berlebihan. Anak pada usia TT mulai timbul kesadaran terhadap diri sendiri. Mereka mencari cara untuk menguji keterbatasan mereka. Beberapa anak melakukannya dengan cara nenahan keinginan BAB-nya.
Perhatikan tanda-tanda berikut ini untuk menilai kesiapan anda:
* Anak anda tidak mengompol minimal 2 jam saat siang hari atau setelah tidur siang.
* BAB menjadi teratur dan dapat diprediksi
* Ekspresi wajah, postur menjadi tubuh dan kata-kata yang menunjukkan keinginan BAB atau BAK.
Keadaan stress di rumah bisa membuat proses ini menjadi sulit. Kadang-kadang sangat bijaksana untuk menunda TT dalam situasi berikut ini:
* Keluarga anda baru pindah atau berencana akan pindah dalam waktu dekat.
* Anda sedang menantikan kelahiran bayi atau baru mendapatkan seorang bayi.
* Ada penyakit berat, kematian atau seseorang dalam keluarga sedang mengalami krisis.
Bagaimanapun juga bila anak anda tidak mengalami hambatan dalam TT, maka tidak ada alasan untuk menghentikannya karena situasi-situasi tersebut.
* Anak anda dapat mengikuti perintah-perintah sederhana
* Anak anda dapat berjalan dari dan ke kamar mandi, serta membantu melepas pakaian.
* Anak anda tampak tidak nyaman dengan popok yang koor dan ingin diganti.
* Anak anda meminta menggunakan toilet atau pot.
* Anak anda meminta menggunakan pakaian dalam seperti anak yang lebih besar.
Bagaimana mengajar anak anda menggunakan toilet ?
Anda seharusnya memutuskan dengan hati-hati kata-kata apa yang akan digunakan untuk menggambarkan bagian-bagian tubuh, urine, dan BAB. Ingatlah bahwa kata-kata tersebut akan didengar juga oleh teman, tetangga, guru, dan orang-orang lain. Sebaiknya gunakan kata-kata yang sudah umum digunakan supaya tidak membingungkan atau mempermalukan anak anda.
Hindari penggunaan kata-kata "kotor", "nakal" atau jorok untuk menggambarkan urine atau feses. Istilah negatif ini akan membuat anak anda merasa malu dan bingung. Ajarkan BAB dan BAK dengan cara sederhana. Anak anda mungkin ingin tahu dan mencoba untuk bermain dengan fesesnya. Anda dapat mencegah hal ini tanpa membuat anak anda sedih, katakan bahwa feses bukan sesuatu untuk dimainkan.
Ketika anak anda sudah siap, anda sebaiknya memilih pot (potty chair) untuk BAK atau BAB. Pot lebih mudah digunakan untuk anak kecil, karena pendek sehingga anak tidak sulit untuk duduk diatasnya dan kaki anak dapat mencapai lantai.
Anak-anak sering tertarik dengan aktifitas dalam kamar mandi keluarga. Kadang-kadang biarkan mereka memperhatikan orang tuanya saat pergi ke kamar mandi. Dengan melihat orang dewasa menggunakan toilet akan membuat mereka mempunyai keinginan yang sama. Jika memungkinkan ibu sebaiknya memperlihatkan cara yang benar kepada anak perempuannya, sedangkan ayah kepada anak laki-lakinya. Anak-anak dapat juga mempelajari cara ini dari kakak atau teman-temannya.
Ajarkan anak anda untuk memberitahukan bila dia ingin BAB atau BAK, Anak anda sering memberitahu anda pada saat dia sudah mengompol atau BAB. Hal ini merupakan tanda bahwa anak anda mulai mengenal fungsi tubuhnya. Ajarkan anak anda lain kali harus memberi tahu anda sebelumnya.
Sebelum BAB anak anda mungkin merintih, atau mengeluarkan suara-suara aneh, jongkok, atau berhenti beberapa saat. saat mengedan wajahnya akan menjadi merah. Jelaskan pada anak tanda-tanda tersebut adalah petunjuk saatnya menggunakan toilet.
Kadang-kadang lebih lama mengenal keinginan untuk BAK daripada keinginan untuk BAB. Beberapa anak belum dapat mengontrol keinginan BAK selama beberapa bulan setelah mereka dapat mengontrol BAB. Beberapa anak mampu mengontrol BAK terlebih dahulu. Sebagian besar anak laki-laki belajar BAK dengan cara duduk terlebih dahulu, kemudian baru dengan cara berdiri. Ingatlah bahwa semua anak berbeda.
Ketika anak anda tampak ingin BAK atau BAB, pergilah ke pot. Biarkan anak anda duduk di pot beberapa menit, Jelaskan bahwa anda ingin anak anda BAB atau BAK di situ. Bergembiralah, jangan memperlihatkan ketegangan. Jika anak anda protes dengan keras, jangan memaksa. Mungkin anak anda belum saatnya untuk memulai TT.
Sebaiknya anak dilatih menggunakan pot secara rutin, misalnya menjadi kegiatan pertama di pagi hari ketika anak anda bangun, setelah makan, atau sebelum tidur siang. Ingatlah bahwa anda tidak dapat mengontrol kapan anak anda BAB atau BAK.
Keberhasilan TT tergantung pada cara pengajaran bertahap yang sesuai dengan anak anda. Anda harus mendukung usaha anak anda. Jangan menginginkan hasil yang terlalu cepat. Berikan anak anda pelukan dan pujian jika mereka berhasil. Bila terjadi kesalahan jangan mamarahi atau membuat mereka sedih. Hukuman akan membuat mereka merasa bersalah dan membuat TT menjadi lebih lama.
Ajarkan anak anda kebiasaan menjaga kebersihan. Tunjukkan cara cebok yang benar. Anak perempuan seharusnya membersihkan dari depan ke belakang untuk mencegah penyebaran kuman dari rektum ke vagina atau kandung kemih. Pastikan anak laki-laki maupun perempuan mencuci tangan mereka setelah BAB atau BAK.
Beberapa anak percaya bahwa urine atau feses adalah bagian dari tubuh mereka, melihat fesesnya disiram mungkin menakutkan dan sulit untuk dimengerti. Beberapa anak takut mereka akan tersedot ke dalam toilet bila disiram saat mereka masih duduk di atasnya. Orang tua harus mengajarkan mereka keinginan untuk mengontrol, biarkan mereka mencoba menyiram tissue ke dalam toilet. Hal tersebut akan menghilangkan ketakutan mereka terhadap suara berisik air dan mereka dapat melihat benda yang menghilang, masuk ke dalam toilet.
Ketika anak anda mulai sering berhasil, tingkatkan dengan penggunaan celan latihan (training pants). Kejadian tersebut menjadi sangat istimewa. Anak anda akan merasa bangga telah mendapat kepercayaan dan merasa tumbuh. Bagaimana pun juga bersiaplah terhadap terjadinya "kecelakaan". Akan membutuhkan waktu berminggu-minggu, bahkan berbulan-bulan sebelum TT selesai. Sebaiknya tetap melanjutkan latihan duduk di pot di siang hari. Jika anak anda dapat menggunakan pot dengan sukses, ini merupakan kesempatan untuk memuji. Bila tidak ini masih merupakan latihan yang baik.
Pada awalnya, banyak anak akan BAB atau BAK segera setelah diangkat dari toilet. Perlu waktu untuk anak anda belajar relaksasi otot-ototnya untuk mengontrol BAB atau BAK. Bila sering terjadi "kecelakaan" seperti ini, berarti anak anda belum siap untuk TT.
Kadang-kadang anak anda akan meminta popok saat merasa akan BAB dan berdiri di satu tempat tertentu untuk defekasi. Ajak anak anda mengenali tanda-tanda keinginan BAB. Anjurkan kemampuannya dengan duduk di atas pot tanpa popok.
Pola defekasi bervariasi. Beberapa anak 2-3 kali per hari. Anak lain 2-3 hari sekali. Feses yang lunak membuat TT lebih mudah untuk anak dan orang tua. Terlalu memaksa anak dalam TT dapat menimbulkan masalah BAB jangka panjang.
Bicarakan dengan dokter anak anda bila terjadi perubahan kebiasaan BAB atau bila anak anda menjadi tidak nyaman. Jangan gunakan laksatif, supositoria, atau enema, kecuali dianjurkan oleh dokter.
Sebagian besar anak dapat mengontrol BAB dan BAK di siang hari saat usia 3-4 tahun. Bahkan setelah anak anda tidak mengompol di siang hari masih perlu waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun untuk tidak mengompol di malam hari. Sebagian besar anak perempuan dan lebih dari 75% anak laki-laki mampu tidak mengompol di malam hari setelah usia 5 tahun.
Anak anda akan menunjukkan kepada anada jika dia sudah siap pindah dari pot ke toilet sesungguhnya. Pastikan anak anda cukup tinggi, dan latihlah tahap demi tahap bersama mereka.
Dokter anak anda dapat membantu.
Bila timbul masalah sebelum, saat, atau setelah TT, bicarakanlah dengan dokter anak anda. Kadang-kadang masalahnya tidak terlalu berat dan dapat diatasi segera, tetapi kadang-kadang timbul masalah fisik dan emosional yang memerlukan terapi. Bantuan, nasihat, dan dukungan dokter anak dapat membuat TT lebih mudah. Dokter anak anda juga dilatih untuk mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah yang lebih serius.
Pedoman Untuk Orang Tua
Pengaturan buang air besar dan berkemih diperlukan untuk ketrampilan sosial, Mengajarkan toilet training (TT) membutuhkan waktu, pengertian dan kesabaran. Hal terpenting untuk diingat adalah bahwa anda tidak dapat memaksakan anak untuk menggunakan toilet. The American Academy of Pediatrics telah mengembangkan brosur ini untuk membantu anak anda melewati tahap penting perkembangan sosial.
Kapan anak siap untuk toilet training?
Tidak ada patokan usia kapan TT harus dimulai. Saat yang tepat tergantung dari perkembangan fisik dan mental anak. anak berusia di bawah 12 bulan tidak mempunyai kontrol terhadap kandung kemih dan BAB, 6 bulan sesudahnya ada sedikit kontrol. Antara 18 dan 24 bulan beberapa anak sudah menunjukkan kesiapan, tetapi beberapa anak belum siap sampai usia 30 bulan atau lebih.
Anak anda seharusnya juga sudah siap secara emosional. Harus ada kemauan sendiri, tidak melawan atau menunjukkan tanda-tanda ketakutan. Jika anak bertahan kuat, sebaiknya ditunggu beberapa saat.
Mengajarkan TT sebaiknya santai dan hindari kemarahan. Ingatlah bahwa tidak ada seorang pun yang dapat mengontrol kapan dan dimana anak ingin BAK atau BAB kecuali anak itu sendiri. Hindari pemaksaan yang berlebihan. Anak pada usia TT mulai timbul kesadaran terhadap diri sendiri. Mereka mencari cara untuk menguji keterbatasan mereka. Beberapa anak melakukannya dengan cara nenahan keinginan BAB-nya.
Perhatikan tanda-tanda berikut ini untuk menilai kesiapan anda:
* Anak anda tidak mengompol minimal 2 jam saat siang hari atau setelah tidur siang.
* BAB menjadi teratur dan dapat diprediksi
* Ekspresi wajah, postur menjadi tubuh dan kata-kata yang menunjukkan keinginan BAB atau BAK.
Keadaan stress di rumah bisa membuat proses ini menjadi sulit. Kadang-kadang sangat bijaksana untuk menunda TT dalam situasi berikut ini:
* Keluarga anda baru pindah atau berencana akan pindah dalam waktu dekat.
* Anda sedang menantikan kelahiran bayi atau baru mendapatkan seorang bayi.
* Ada penyakit berat, kematian atau seseorang dalam keluarga sedang mengalami krisis.
Bagaimanapun juga bila anak anda tidak mengalami hambatan dalam TT, maka tidak ada alasan untuk menghentikannya karena situasi-situasi tersebut.
* Anak anda dapat mengikuti perintah-perintah sederhana
* Anak anda dapat berjalan dari dan ke kamar mandi, serta membantu melepas pakaian.
* Anak anda tampak tidak nyaman dengan popok yang koor dan ingin diganti.
* Anak anda meminta menggunakan toilet atau pot.
* Anak anda meminta menggunakan pakaian dalam seperti anak yang lebih besar.
Bagaimana mengajar anak anda menggunakan toilet ?
Anda seharusnya memutuskan dengan hati-hati kata-kata apa yang akan digunakan untuk menggambarkan bagian-bagian tubuh, urine, dan BAB. Ingatlah bahwa kata-kata tersebut akan didengar juga oleh teman, tetangga, guru, dan orang-orang lain. Sebaiknya gunakan kata-kata yang sudah umum digunakan supaya tidak membingungkan atau mempermalukan anak anda.
Hindari penggunaan kata-kata "kotor", "nakal" atau jorok untuk menggambarkan urine atau feses. Istilah negatif ini akan membuat anak anda merasa malu dan bingung. Ajarkan BAB dan BAK dengan cara sederhana. Anak anda mungkin ingin tahu dan mencoba untuk bermain dengan fesesnya. Anda dapat mencegah hal ini tanpa membuat anak anda sedih, katakan bahwa feses bukan sesuatu untuk dimainkan.
Ketika anak anda sudah siap, anda sebaiknya memilih pot (potty chair) untuk BAK atau BAB. Pot lebih mudah digunakan untuk anak kecil, karena pendek sehingga anak tidak sulit untuk duduk diatasnya dan kaki anak dapat mencapai lantai.
Anak-anak sering tertarik dengan aktifitas dalam kamar mandi keluarga. Kadang-kadang biarkan mereka memperhatikan orang tuanya saat pergi ke kamar mandi. Dengan melihat orang dewasa menggunakan toilet akan membuat mereka mempunyai keinginan yang sama. Jika memungkinkan ibu sebaiknya memperlihatkan cara yang benar kepada anak perempuannya, sedangkan ayah kepada anak laki-lakinya. Anak-anak dapat juga mempelajari cara ini dari kakak atau teman-temannya.
Ajarkan anak anda untuk memberitahukan bila dia ingin BAB atau BAK, Anak anda sering memberitahu anda pada saat dia sudah mengompol atau BAB. Hal ini merupakan tanda bahwa anak anda mulai mengenal fungsi tubuhnya. Ajarkan anak anda lain kali harus memberi tahu anda sebelumnya.
Sebelum BAB anak anda mungkin merintih, atau mengeluarkan suara-suara aneh, jongkok, atau berhenti beberapa saat. saat mengedan wajahnya akan menjadi merah. Jelaskan pada anak tanda-tanda tersebut adalah petunjuk saatnya menggunakan toilet.
Kadang-kadang lebih lama mengenal keinginan untuk BAK daripada keinginan untuk BAB. Beberapa anak belum dapat mengontrol keinginan BAK selama beberapa bulan setelah mereka dapat mengontrol BAB. Beberapa anak mampu mengontrol BAK terlebih dahulu. Sebagian besar anak laki-laki belajar BAK dengan cara duduk terlebih dahulu, kemudian baru dengan cara berdiri. Ingatlah bahwa semua anak berbeda.
Ketika anak anda tampak ingin BAK atau BAB, pergilah ke pot. Biarkan anak anda duduk di pot beberapa menit, Jelaskan bahwa anda ingin anak anda BAB atau BAK di situ. Bergembiralah, jangan memperlihatkan ketegangan. Jika anak anda protes dengan keras, jangan memaksa. Mungkin anak anda belum saatnya untuk memulai TT.
Sebaiknya anak dilatih menggunakan pot secara rutin, misalnya menjadi kegiatan pertama di pagi hari ketika anak anda bangun, setelah makan, atau sebelum tidur siang. Ingatlah bahwa anda tidak dapat mengontrol kapan anak anda BAB atau BAK.
Keberhasilan TT tergantung pada cara pengajaran bertahap yang sesuai dengan anak anda. Anda harus mendukung usaha anak anda. Jangan menginginkan hasil yang terlalu cepat. Berikan anak anda pelukan dan pujian jika mereka berhasil. Bila terjadi kesalahan jangan mamarahi atau membuat mereka sedih. Hukuman akan membuat mereka merasa bersalah dan membuat TT menjadi lebih lama.
Ajarkan anak anda kebiasaan menjaga kebersihan. Tunjukkan cara cebok yang benar. Anak perempuan seharusnya membersihkan dari depan ke belakang untuk mencegah penyebaran kuman dari rektum ke vagina atau kandung kemih. Pastikan anak laki-laki maupun perempuan mencuci tangan mereka setelah BAB atau BAK.
Beberapa anak percaya bahwa urine atau feses adalah bagian dari tubuh mereka, melihat fesesnya disiram mungkin menakutkan dan sulit untuk dimengerti. Beberapa anak takut mereka akan tersedot ke dalam toilet bila disiram saat mereka masih duduk di atasnya. Orang tua harus mengajarkan mereka keinginan untuk mengontrol, biarkan mereka mencoba menyiram tissue ke dalam toilet. Hal tersebut akan menghilangkan ketakutan mereka terhadap suara berisik air dan mereka dapat melihat benda yang menghilang, masuk ke dalam toilet.
Ketika anak anda mulai sering berhasil, tingkatkan dengan penggunaan celan latihan (training pants). Kejadian tersebut menjadi sangat istimewa. Anak anda akan merasa bangga telah mendapat kepercayaan dan merasa tumbuh. Bagaimana pun juga bersiaplah terhadap terjadinya "kecelakaan". Akan membutuhkan waktu berminggu-minggu, bahkan berbulan-bulan sebelum TT selesai. Sebaiknya tetap melanjutkan latihan duduk di pot di siang hari. Jika anak anda dapat menggunakan pot dengan sukses, ini merupakan kesempatan untuk memuji. Bila tidak ini masih merupakan latihan yang baik.
Pada awalnya, banyak anak akan BAB atau BAK segera setelah diangkat dari toilet. Perlu waktu untuk anak anda belajar relaksasi otot-ototnya untuk mengontrol BAB atau BAK. Bila sering terjadi "kecelakaan" seperti ini, berarti anak anda belum siap untuk TT.
Kadang-kadang anak anda akan meminta popok saat merasa akan BAB dan berdiri di satu tempat tertentu untuk defekasi. Ajak anak anda mengenali tanda-tanda keinginan BAB. Anjurkan kemampuannya dengan duduk di atas pot tanpa popok.
Pola defekasi bervariasi. Beberapa anak 2-3 kali per hari. Anak lain 2-3 hari sekali. Feses yang lunak membuat TT lebih mudah untuk anak dan orang tua. Terlalu memaksa anak dalam TT dapat menimbulkan masalah BAB jangka panjang.
Bicarakan dengan dokter anak anda bila terjadi perubahan kebiasaan BAB atau bila anak anda menjadi tidak nyaman. Jangan gunakan laksatif, supositoria, atau enema, kecuali dianjurkan oleh dokter.
Sebagian besar anak dapat mengontrol BAB dan BAK di siang hari saat usia 3-4 tahun. Bahkan setelah anak anda tidak mengompol di siang hari masih perlu waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun untuk tidak mengompol di malam hari. Sebagian besar anak perempuan dan lebih dari 75% anak laki-laki mampu tidak mengompol di malam hari setelah usia 5 tahun.
Anak anda akan menunjukkan kepada anada jika dia sudah siap pindah dari pot ke toilet sesungguhnya. Pastikan anak anda cukup tinggi, dan latihlah tahap demi tahap bersama mereka.
Dokter anak anda dapat membantu.
Bila timbul masalah sebelum, saat, atau setelah TT, bicarakanlah dengan dokter anak anda. Kadang-kadang masalahnya tidak terlalu berat dan dapat diatasi segera, tetapi kadang-kadang timbul masalah fisik dan emosional yang memerlukan terapi. Bantuan, nasihat, dan dukungan dokter anak dapat membuat TT lebih mudah. Dokter anak anda juga dilatih untuk mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah yang lebih serius.
Apakah Anak Pendek dapat diobati ?
Penulis: Aman B. Pulungan
Orang tua selalu khawatir tentang pertumbuhan anaknya, dan sering bertanyatanya berapa tinggi anaknya kelak setelah dewasa. Kekhawatiran akan bertambah lagi bila anaknya tampak lebih pendek dibanding temanteman sebayanya, walaupun sering sekali ternyata tinggi anak tersebut dalam kisaran normal potensi genetiknya.
Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif kesehatan anak, status nutrisi dan latar belakang genetiknya. Penyimpangan dari pertumbuhan ratarata tinggi badan dan berat badan dapat menunjukkan adanya masalah kesehata.
Perawakan pendek merupakan suatu keadaan yang dapat mengakibatkan seorang anak menjadi frustrasi. Hal ini dapat terjadi karena berkurangnya bermacam kesempatan akibat tubuhnya yang pendek. Perawakan pendek bukan merupakan suatu diagnosis klinis. Perwakan pendek merupakan suatu keadaan dimana tinggi badan seseorangdibawah ukuran normal sesuai umur, jenis kelamin dan mudah diketahui dengan segera. Dikatakan seorang berperawakan pendek bila tinggi badan seseorang berada di bawah 2 standar deviasi (SD) dari rata-rata populasi atau dibawah persentil 3 kurva pertumbuhan.
Budaya kita selalu mengaitkan tinggi badan seseorang dengan status sosial, dan sering orang yang pendek dianggap kurang mampu.
Kurva pertumbuhan
Kurva pertumbuhan sudah lama sekali dikenal dan merupakan suatu rekaman tentang pertumbuhan seseorang.
Salah satu rekaman yang paling terkenal, tertua dibuat pada abad ke 18 oleh Count Philibert Guneau de Montbeillard dengan merekam panjang badan anak laki-lakinya setiap bulan sejak lahir sampai 18 tahun. Jika pertumbuhan dipandangsebagai suatu bentuk gerakan misalnya suatu perjalanan, maka kurva ini menggambarkan jarak yang telah ditempuhnya.
Kurva velositas atau laju pertumbuhan yang dengan demikian sebenarnya lebih menggambarkan keadaan seorang anak pada setiap saat tertentu. Sejak lahir sampai umur 4-5 tahun velositas pertumbuhan dengan cepat berkurang (deselerasi) dan kemudian deselerasi ini mengurang secara perlahan-lahan hingga umur 5-6 tahun. Pada umumnya pertumbuhan merupakan suatu proses yang teratur. Pacu tumbuh terjadi pada masa remaja.
Sampai umur 2 tahun panjang badan diukur dengan posisi tidur terlentang, selanjutnya di atas umur 2 tahun tinggi badan diukur dengan posisi berdiri dan ada perbedaan 1 cm kedua cara pengukuran tersebut.
Pada umumnya anak perempuan lebih pendek dari anak laki-laki sampai masa adolesen. Anak perempuan menjadi lebih tinggi segera setelah memasuki masa pubertas dan pacu tumbuhnya terjadi 2 tahun lebih awal dari pada anak laki-laki.
Apakah tinggi seorang anak bisa di prediksi
Rumus prediksi tinggi akhir anak sesuai potensi genetiknya berdasarkan data tinggi badan orangtua dengan asumsi semuanya tumbuh optimal sesuai potensinya sebagai berikut:
Rumus prediksi tinggi akhir anak sesuai potensi genetiknya
Anak Perempuan : ( Tinggi Ayah - 13 ) + tinggi ibu
---------------------------------- ± 8,5 cm
2
Anak Laki-laki : ( Tinggi Ibu + 13 ) + tinggi ayah
---------------------------------- ± 8,5 cm
2
Keadaan apa saja yang dapat menyebabkan anak menjadi pendek
Kejadian perawakan pendek cukup sering, namun sangat sedikit data tentang epidemiologi perawakan pendek. Di negara barat insiden defisiensi hormon pertumbuhan 1:4000 anak, hipotiroidisme dengan pemeriksaan uji tapis1:3000-5000 kelahiran.
Di poliklinik endokrin anak dan remaja FKUI/ RSCM dari tahun 1983 sampai dengan 1985 terdapat 68 pasien dari 367 pasien baru yang dibawa berobat dengan keluhan perawakanpendek, jelas ini merupakan kasus konsultasi yang sangat banyak.
Secara umum penyebab perawakan pendek adalah organik (41%), familial/CDGP (41%), pertumbuhan janin terganggu (PJT)(7,5%), defisiensi hormon pertumbuhan (8%) dan yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik) (19%). Berbagai keadaan medis dapat mengganggu pertumbuhan dan mengakibatkan perawakan pendek yang patologis seperti : penyakit kronis pada anak khususnya penyakit yang mengenai jantung, paru, pencernaan, ginjal; penyakitpenyakit ini dapat memperlambat pertumbuhan. Diagnosis dini dan pengobatan penyakit tersebut dapat mengembalikan proses pertumbuhan. Selain penyakit kronis perawakan pendek juga dapat disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat terutama jika terjadi pada masa bayi dan pubertas.
Disamping hal-hal diatas pendek juga dapat disebabkan oleh kekurangan hormon tertentu khususnya hormon pertumbuhan dan hormon tiroid. Salah satu klasifikasi perawakan pendek tersebut adalah:
1. Variasi normal perawakan pendek
* Perawakan pendek familial
* Constitutional delayed growth and puberty (CDGP)
* Perawakan pendek idiopatik
2. Gangguan pertumbuhan primer
* Pertumbuhan janin terhambat
* Displasia skeletal
* Sindrom/kelainan kromosom
3. Gangguan pertumbuhan sekunder
* Malnutrisi
* Penyakit kronik
4. Kelainan endokrin
* Defisiensi hormon pertumbuhan ( Growth hormone deficiency )
* Defsiensi hormon tiroid
* Diabetes Mellitus
* Kelebihan kortikosteroid
Pendekatan diagnosis
Untuk menghindari pemborosan pemeriksaan serta sebaliknya kemungkinan terlewatkan diagnosis patologik, yang dapat menyebabkan hilangnya kesempatan untuk meningkatkan tinggibadan, maka langkah awal adalah menentukan apakah perawakan pendek ini patologik atau normal.
Kriteria awal untuk melakukan pemeriksaan terahadap anak pendek :
1. Tinggi badan terletak dibawah persentil 3 atau dibawah tinggi rata-rata populasi
2. Kecepatan tumbuh dibawah persentil 25 kurva kecepatan tumbuh atau kurang 4 cm/tahun pada anak berumur 4 – 10 tahun
3. Prakira tinggi dewasa dibawah potensi tinggi genetiknya
4. Kecepatan tumbuh melambat setelah umur 3 tahun dan turun menyilang garis persentilnya pada kurva panjang/tinggi badan.
Tatalaksana
Setiap anak dengan perawakan pendek harus diketahui penyebabnya dan keluarga perlu dijelaskan mengenai potensi normal pertumbuhan seorang anak sesuai dengan potensi genetiknya. Sebagian kasus tidak perlu langsung diterapi, dapat hanya dengan pemantaukan berkala, namun sebagian kasus yang jelas penyebabnya dapat diterapi sesuai penyebabnya. Kasus yang jelas penyebabnya seperti kelainan endokrin antara lain GHD dan defisiensi hormon tiroid dapat segera diobati. Gangguan pertumbuhan sekunder seperti malnutrisi dan penyakit kronis juga harus segera diobati sesuai penyebabnya.
Khusus GH defisiensi dapat diberikan terapi substitusi hormon pertumbuhan. Terapi GHD adalah terapi substitusi growth hormone (somatotropin recombinant), dengan dosis 15-20 U/m2/ minggu, diberikan 6-7 kali per minggu. Dikatakan responsif dengan GH apabila kecepatan tumbuh minimal 2 cm per tahun di atas kecepatan tumbuh sebelum diberikan terapi. Biasanya kecepatan tumbuh pada tahun pertama pengobatan adalah 9-12 cm per tahun.
Untuk perawakan pendek yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik) akhir-akhir ini banyak senter yang juga memberikan growth hormone untuk perawakan pendek idiopatik dengan hasilyang bervariasi. Penelitian terakhir di Belanda GH diberikan pada kelompok anak perawakan pendek idiopatik, hasilnya dapat menambah tinggi ahkir anak 7 cm dari tinggi sebelumnya.
Kesimpulan
Perawakan pendek merupakan masalah klinis anak dan remaja yang sering dijumpai. Pendek merupakan simtom bukan suatu penyakit. Setiap anak yang pertumbuhannya melambat, turun dari garis persentil kurvanya setelah umur 3 tahun, tinggi badandi bawah persentil 3 atau TB jelas dibawah potensi genetik harus segera ditindak lanjuti.
Keterlambatan diagnosis dan pengobatan penyebab perawakan pendek jelas akan membuat kegagalan untuk mencapai potensi genetik.
Orang tua selalu khawatir tentang pertumbuhan anaknya, dan sering bertanyatanya berapa tinggi anaknya kelak setelah dewasa. Kekhawatiran akan bertambah lagi bila anaknya tampak lebih pendek dibanding temanteman sebayanya, walaupun sering sekali ternyata tinggi anak tersebut dalam kisaran normal potensi genetiknya.
Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif kesehatan anak, status nutrisi dan latar belakang genetiknya. Penyimpangan dari pertumbuhan ratarata tinggi badan dan berat badan dapat menunjukkan adanya masalah kesehata.
Perawakan pendek merupakan suatu keadaan yang dapat mengakibatkan seorang anak menjadi frustrasi. Hal ini dapat terjadi karena berkurangnya bermacam kesempatan akibat tubuhnya yang pendek. Perawakan pendek bukan merupakan suatu diagnosis klinis. Perwakan pendek merupakan suatu keadaan dimana tinggi badan seseorangdibawah ukuran normal sesuai umur, jenis kelamin dan mudah diketahui dengan segera. Dikatakan seorang berperawakan pendek bila tinggi badan seseorang berada di bawah 2 standar deviasi (SD) dari rata-rata populasi atau dibawah persentil 3 kurva pertumbuhan.
Budaya kita selalu mengaitkan tinggi badan seseorang dengan status sosial, dan sering orang yang pendek dianggap kurang mampu.
Kurva pertumbuhan
Kurva pertumbuhan sudah lama sekali dikenal dan merupakan suatu rekaman tentang pertumbuhan seseorang.
Salah satu rekaman yang paling terkenal, tertua dibuat pada abad ke 18 oleh Count Philibert Guneau de Montbeillard dengan merekam panjang badan anak laki-lakinya setiap bulan sejak lahir sampai 18 tahun. Jika pertumbuhan dipandangsebagai suatu bentuk gerakan misalnya suatu perjalanan, maka kurva ini menggambarkan jarak yang telah ditempuhnya.
Kurva velositas atau laju pertumbuhan yang dengan demikian sebenarnya lebih menggambarkan keadaan seorang anak pada setiap saat tertentu. Sejak lahir sampai umur 4-5 tahun velositas pertumbuhan dengan cepat berkurang (deselerasi) dan kemudian deselerasi ini mengurang secara perlahan-lahan hingga umur 5-6 tahun. Pada umumnya pertumbuhan merupakan suatu proses yang teratur. Pacu tumbuh terjadi pada masa remaja.
Sampai umur 2 tahun panjang badan diukur dengan posisi tidur terlentang, selanjutnya di atas umur 2 tahun tinggi badan diukur dengan posisi berdiri dan ada perbedaan 1 cm kedua cara pengukuran tersebut.
Pada umumnya anak perempuan lebih pendek dari anak laki-laki sampai masa adolesen. Anak perempuan menjadi lebih tinggi segera setelah memasuki masa pubertas dan pacu tumbuhnya terjadi 2 tahun lebih awal dari pada anak laki-laki.
Apakah tinggi seorang anak bisa di prediksi
Rumus prediksi tinggi akhir anak sesuai potensi genetiknya berdasarkan data tinggi badan orangtua dengan asumsi semuanya tumbuh optimal sesuai potensinya sebagai berikut:
Rumus prediksi tinggi akhir anak sesuai potensi genetiknya
Anak Perempuan : ( Tinggi Ayah - 13 ) + tinggi ibu
---------------------------------- ± 8,5 cm
2
Anak Laki-laki : ( Tinggi Ibu + 13 ) + tinggi ayah
---------------------------------- ± 8,5 cm
2
Keadaan apa saja yang dapat menyebabkan anak menjadi pendek
Kejadian perawakan pendek cukup sering, namun sangat sedikit data tentang epidemiologi perawakan pendek. Di negara barat insiden defisiensi hormon pertumbuhan 1:4000 anak, hipotiroidisme dengan pemeriksaan uji tapis1:3000-5000 kelahiran.
Di poliklinik endokrin anak dan remaja FKUI/ RSCM dari tahun 1983 sampai dengan 1985 terdapat 68 pasien dari 367 pasien baru yang dibawa berobat dengan keluhan perawakanpendek, jelas ini merupakan kasus konsultasi yang sangat banyak.
Secara umum penyebab perawakan pendek adalah organik (41%), familial/CDGP (41%), pertumbuhan janin terganggu (PJT)(7,5%), defisiensi hormon pertumbuhan (8%) dan yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik) (19%). Berbagai keadaan medis dapat mengganggu pertumbuhan dan mengakibatkan perawakan pendek yang patologis seperti : penyakit kronis pada anak khususnya penyakit yang mengenai jantung, paru, pencernaan, ginjal; penyakitpenyakit ini dapat memperlambat pertumbuhan. Diagnosis dini dan pengobatan penyakit tersebut dapat mengembalikan proses pertumbuhan. Selain penyakit kronis perawakan pendek juga dapat disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat terutama jika terjadi pada masa bayi dan pubertas.
Disamping hal-hal diatas pendek juga dapat disebabkan oleh kekurangan hormon tertentu khususnya hormon pertumbuhan dan hormon tiroid. Salah satu klasifikasi perawakan pendek tersebut adalah:
1. Variasi normal perawakan pendek
* Perawakan pendek familial
* Constitutional delayed growth and puberty (CDGP)
* Perawakan pendek idiopatik
2. Gangguan pertumbuhan primer
* Pertumbuhan janin terhambat
* Displasia skeletal
* Sindrom/kelainan kromosom
3. Gangguan pertumbuhan sekunder
* Malnutrisi
* Penyakit kronik
4. Kelainan endokrin
* Defisiensi hormon pertumbuhan ( Growth hormone deficiency )
* Defsiensi hormon tiroid
* Diabetes Mellitus
* Kelebihan kortikosteroid
Pendekatan diagnosis
Untuk menghindari pemborosan pemeriksaan serta sebaliknya kemungkinan terlewatkan diagnosis patologik, yang dapat menyebabkan hilangnya kesempatan untuk meningkatkan tinggibadan, maka langkah awal adalah menentukan apakah perawakan pendek ini patologik atau normal.
Kriteria awal untuk melakukan pemeriksaan terahadap anak pendek :
1. Tinggi badan terletak dibawah persentil 3 atau dibawah tinggi rata-rata populasi
2. Kecepatan tumbuh dibawah persentil 25 kurva kecepatan tumbuh atau kurang 4 cm/tahun pada anak berumur 4 – 10 tahun
3. Prakira tinggi dewasa dibawah potensi tinggi genetiknya
4. Kecepatan tumbuh melambat setelah umur 3 tahun dan turun menyilang garis persentilnya pada kurva panjang/tinggi badan.
Tatalaksana
Setiap anak dengan perawakan pendek harus diketahui penyebabnya dan keluarga perlu dijelaskan mengenai potensi normal pertumbuhan seorang anak sesuai dengan potensi genetiknya. Sebagian kasus tidak perlu langsung diterapi, dapat hanya dengan pemantaukan berkala, namun sebagian kasus yang jelas penyebabnya dapat diterapi sesuai penyebabnya. Kasus yang jelas penyebabnya seperti kelainan endokrin antara lain GHD dan defisiensi hormon tiroid dapat segera diobati. Gangguan pertumbuhan sekunder seperti malnutrisi dan penyakit kronis juga harus segera diobati sesuai penyebabnya.
Khusus GH defisiensi dapat diberikan terapi substitusi hormon pertumbuhan. Terapi GHD adalah terapi substitusi growth hormone (somatotropin recombinant), dengan dosis 15-20 U/m2/ minggu, diberikan 6-7 kali per minggu. Dikatakan responsif dengan GH apabila kecepatan tumbuh minimal 2 cm per tahun di atas kecepatan tumbuh sebelum diberikan terapi. Biasanya kecepatan tumbuh pada tahun pertama pengobatan adalah 9-12 cm per tahun.
Untuk perawakan pendek yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik) akhir-akhir ini banyak senter yang juga memberikan growth hormone untuk perawakan pendek idiopatik dengan hasilyang bervariasi. Penelitian terakhir di Belanda GH diberikan pada kelompok anak perawakan pendek idiopatik, hasilnya dapat menambah tinggi ahkir anak 7 cm dari tinggi sebelumnya.
Kesimpulan
Perawakan pendek merupakan masalah klinis anak dan remaja yang sering dijumpai. Pendek merupakan simtom bukan suatu penyakit. Setiap anak yang pertumbuhannya melambat, turun dari garis persentil kurvanya setelah umur 3 tahun, tinggi badandi bawah persentil 3 atau TB jelas dibawah potensi genetik harus segera ditindak lanjuti.
Keterlambatan diagnosis dan pengobatan penyebab perawakan pendek jelas akan membuat kegagalan untuk mencapai potensi genetik.
Langganan:
Postingan (Atom)
